對抗焦慮症「過度擔心」的「認知治療」──機率與風險評估

經年累月下來，他們慣有的擔心、緊張會被合理化，覺得反覆的執念與附帶的行為也只是剛好而已。像我有次在外帶櫃檯上，聽到店員每講一句話，前面的姐姐總要回聲謝謝，2分鐘不到就說了6次。我當年到日本大塚藥廠總部拜會，一天鞠的躬比一輩子還多，這些事情要耗費的精神和時間其實滿荒謬的，背後往往是擔心事情沒做好，擔心自己不符合禮儀。

焦慮症的「擔心」需要的是 -「認知治療」

正因為很多焦慮症在年輕時，甚至幼兒期就出現，他們已經把過度的擔心與緊張視為理所當然，行為語言上的急迫、不放心地重複詢問，甚至到強迫性地檢查都不認為有什麼問題。

往往在有效的藥物治療下，這樣的病人仍然動不動就容易緊張、睡不好，難以減量或斷藥。對這類病人，認知行為治療是有必要的，因為活在擔心裡、遇到事情習慣緊張、生活步調過快，是病人長期習慣的生活模式，光靠吃藥不能完全改變，不調整就容易惡化復發。

所謂的認知行為治療當然就包含認知與行為兩方面，行為治療請參見〈對抗焦慮症需要行為改變──認知行為治療中的「行為治療」〉一文，焦慮症的行為治療與認知治療一樣重要且必要。在行為改變之外，也要改變既定的反應，創造腦部新的認知模式。

何為「認知」？

「認知」（cognition）一詞已被普遍使用，像「認知作戰」，但是其基本意涵卻罕被觸及。

認知是指「透過感官、思想、經驗，以獲得知識和理解，並造成外在行為，或內在改變的過程」，翻譯成白話文就是「我們透過不同的感官輸入（視覺、聽覺……），接受來自外在的訊息（應該也包括內部自發的訊息，像強迫性思考），進入腦中引起連鎖的反應，包括記憶、情緒、思考、行為，包括誘發自律神經反應」。

以電腦術語來說，認知是一個訊息的進入、處理，與後續在腦子不同部位、自主神經（肢體）、自律神經（心血管、腸胃、汗腺……）的輸出（反應）。

認知可以是很簡單的直覺反應，好比遇到一頭獅子，從視覺中樞成像，到記憶中搜尋辨識，直接反應就是害怕、分泌腎上腺素，心跳加快、呼吸急促，血液運送到肌肉，盡速逃跑。說簡單呢，要是用人工智慧，電腦一道道的指令下達、輸出端作動，恐怕也要用上很多程式。假如再顧及逃跑時後的路線選擇、肢體協調，那又要幾百道指令跟運作。最簡單的反應是，腦中分泌大量多巴胺，身體僵住，任憑獅子啃噬。

認知也可能是一個很複雜的過程，像是商業運營要面對的資金配置、年度銷售計劃，未來的危機跟轉型。小說的創作也是，從故事的發想、雛型、到大綱與結構；角色設定、性格凸顯，與人性的呈現。甚至到文字的運用、可能誘發讀者的想像，到商業銷售的需求，這中間認知的運作需要經驗的累積、內在訊息的產出與交互作動，還需要尋求外在回饋與最後的調整。

「漂浮流動的焦慮」 

焦慮症其實是佛洛伊德心理分析的開端，所謂的泛精神官能症（Pan-neurosis），是指個案面對內在本能慾望跟外在現實限制時無法解決，利用心理上防衛機制的過度反應，從所謂歇斯底里的眼盲、到無法控制的情緒都是。而其中很常被提及的是 「漂浮流動的焦慮」（Free-floating Anxiety），一種持續，漂浮不定的擔心、害怕，容易慌亂緊張，和特定情境無關。對於環境的訊息會維持在高警覺狀態，對於事情的預期性焦慮也比一般人高。神經質、顫抖、肌肉緊張、盜汗、心悸、頭暈、胃部不適……等是常見的不適原因，同時會有過度擔心小事，胡思亂想而無法控制的情況。

現代診斷就是焦慮性疾患中的廣泛性焦慮症，從佛洛伊德時代，就普遍認為精神分析對這種所謂「漂浮流動的焦慮」的效果不彰。究其原因應該是代表這與心理防衛機制無關，而是一種生理性，腦部焦慮中樞的異常作用。

焦慮症的認知治療

首先要知道，無論是「認知治療」或「行為治療」，都無法真正動到焦慮中樞本身的設定，目前已知最有效的調整是──提高血清素的作用。所以血清素再回收抑制劑（SSRI）的正確使用是治療的關鍵，包括適當的劑量，與足夠的治療時間。

● 第1步　認清自己的特質（焦慮體質）、生活的壓力、情緒的負荷

小孩的焦慮症，在精神醫學被重視到也才幾年，連我在住院醫師的訓練中都罕見提及（其實20年前，連成年人的焦慮性疾患都還在爭辯中）。

一般來說，體質愈明顯（基因作用愈強），其症狀愈早出現，像焦慮症的小孩比別人容易擔心考試、旅行，往往就會有失眠、頻尿、胃痛，頭痛等症狀。門診中有些病人才20來歲，睡前就要吃5、6顆藥物，白天也需要鎮定劑、自律神經抑制劑。

體質較輕微，往往需要比較大、而且持續的壓力才會不舒服到開始求醫，很常見的是國家級考試、產後、升職後，還有在慣老闆下的情緒壓力。我有個病人則是因為老婆經常祭出奪命連換叩，小事大事都來煩他，一天到晚就胸悶、頭痛。現在很常見的情緒負荷則是父母年老生病，家裡的毛小孩臨終過世。

我的治療過程，會在一面大白板上，寫下病人所擔心的事物，最後病人會發現，經過歸納整理後，其實真正重要的事情很少超過5樣。認知治療的第1步是「看見」──看見自己的內設機制、看清外在真實環境，感受到自己的情緒連結。

● 第2步　了解治療原理、減藥／停藥的條件配合、與時間點

對於嚴重的、拒絕、或無法「看到」自己憂慮本質跟行為模式的病人來說，認知行為治療是天方夜譚。在目前依然歧視精神疾病的台灣社會來說，往往要到很嚴重才會到精神科求診。他們也往往缺乏參加認知行為治療的理解與動機，更何況在治療過程中的缺乏耐性，因為所需要看到進步的時間還需要2～4週。

所以SSRI的治療至關重要，了解治療的原理幫助他們感受到那些擔心是病態，所以解釋的當下其實就是認知治療的第1步。藥物的減輕必須是逐步的，跟停藥一樣，都必須選擇在沒有壓力，或壓力可調控之下。

如果你的老闆每天都對你大吼小叫，讓你無限加班，趕趕趕、衝衝衝，不加藥就要偷笑了，認知行為治療也難以執行。不完整的治療，往往就是因為對疾病不正確的認知，要當一個負責任的病人，必須去了解疾病跟自身狀態，調整現實的情境，而不是交給醫師、心理師負責就好。

● 第3步　正視事件的本質，分析其機率、後果，可否彌補

處理完基本的疾病認知，接下來要處理的是別讓不重要的事、無法改變的事進入焦慮中樞作祟，誘發一堆的連鎖反應跟症狀。

〈杞人憂天〉寓言說的是杞國有個人總是擔心天塌地陷該怎麼辦，因此成日睡不好覺、吃不下飯。有人勸他說天是氣體組成的，不會塌下來。杞人又問：「那日月星辰不是要掉下來了嗎？」那人回答：「日月星辰只是有光的氣，掉下來也不會傷人。」杞人又問：「那地陷了怎麼辦？」 

其實杞人擔心的事有道理，彗星撞過地球讓生靈塗炭，天坑新聞時有所見，還深不見底。但擔心是徒勞無用的，因為我們無法預測或阻止這一類極為罕見的天災發生。彗星撞地球、被天坑吞沒的機率遠低於飛機的墜落，甚至遠低於走在行人道上，被汽車開過來撞死的機率。

所以認清事務的風險機率，讓機率來決定要不要動用焦慮中樞很重要，一般醫學上把萬分之一視為可接受的風險，我想也該視為生活上可接受的風險。那生活中也有很多十分之一、百分之一可能發生的錯誤呢？那就要看錯誤造成的損失有多大，可不可以彌補。假如損失不大、可以彌補，反覆檢查個2～3次，就可以把機率降低很多。

養成評估分析的習慣，讓風險自動分類及處理，就可以避免誘發焦慮中樞的過度啟動。

廣泛性焦慮症的病人，他們往往：

1. 忽視事情可能發生的機率，過度提高風險意識。
2. 過度地高估事情的嚴重性，連少說一聲「謝謝」「對不起」，都深感自責。
3. 很多事情一次就想解決，好像是無法彌補，其實在事後檢查有問題再處理都可以解決。

● 第4步　計劃與執行

焦慮症的病人，生活與工作的動力往往來自擔心與緊張，但這樣做往往在與人溝通上出狀況、混淆事情的輕重緩急、強迫性地確保不出錯；造成效率下滑、忽略重點，讓自己更焦慮、煩躁。

所以在工作開始時，計劃很重要，把風險、重要性評估完再擬定步驟。按表操課其實是最省事的，而不是趕趕趕、衝衝衝，日復一日緊繃地活在擔憂裡。