醫療、長照不漏接！必收藏「住院自救備忘錄」

「陪同出院長照服務」計劃

台中市副市長林依瑩指出，當前台灣有許多「老老照顧」，今年9月台中市推出「陪出院服務」，結合26醫護相關公會配合、9家醫院提供出院準備銜接長照、9家照護機構提供即時、適切且跨專業的長照服務。目前陪同出院單位有9個，在辦理出院手續時，即一路陪同至返家，含用藥處理、輔具類型、所需耗材等，及返家後環境照顧指導如病床設置等，大大減緩出院病患與家人的慌張及壓力。

「出院轉進機構」無縫接軌

南投縣衛生局和全縣11家醫院出備小組合作，院方定期通報病人預訂出院時間，長照專員提早進入病房評估個案狀況、是否需轉進照護機構，一旦出院時間敲定、長照評估出爐，病人出院後無縫接軌轉入機構，家屬也得到喘息的空檔，南投縣衛生局長黃昭郎說。

「出院無縫接軌長期照顧服務」

去年10月開始與高雄榮民總醫院合作，讓出備個管師學習長照服務評估與核定。約出院前3天，個管師可代替照管專員，先幫病患初步核定長照服務，並透過照管中心系統開案。照管專員就可趕緊安排居服員、居家復健等服務。至今已有9位個案成功在出院當天，或至少3天內就接受到長照服務。不過，由於完整照顧評估要考量居家環境、生活訪視，在病人回家1個月後，照管中心仍會派照專進行複評，調整評估計劃。

高雄榮民總醫院高齡醫學中心主任周明岳表示，各病房護理人員、醫師，只要發現有長照需求，就要主動照會出備小組。若病家有老老照顧或獨居情況，會被列為優先處理對象。

此外，原本病房的專科護理師、高齡醫學醫師、復健治療師也要共同參與出院準備會議，向家屬說明出院後治療、照顧的方向。並請居服單位在病患出院前，先到院與個管師、家屬討論照顧需求。這樣一來，居服員到宅服務時，不必擔心家屬資訊傳遞落差，也能延續醫師的建議。

跨單位LINE群組　加速行政效率

通常跨單位間聯繫會耗掉幾天等待，尤其長照各項業務分屬在衛生局、社會局管轄。但高雄市所有出院準備銜接長照服務業務相關人員都被加入一個LINE群組中，大幅加速行政流程。

高雄市衛生局長期照護科科長李素華表示，長照服務是「全人」的照顧，政府、醫院及長照服務單位間能否共同合作是關鍵，任一方缺了都不行。群組建立後每天LINE響個不停，溝通效率提升很多。未來試辦計劃將擴展到全市醫院。

「代理照管專員模式」試行

屏東縣衛生局最近開始嘗試「代理照管專員」的模式，將與出備服務做得較完整的屏東基督教醫院合作，希望在病人出院1週前就申請服務。屏東縣長期照顧管理中心組長葉家珠表示，目前個管師已訓練完畢，只等將照管中心的系統開放給醫院。

屏東縣長期照顧管理中心主任林秀芳表示，過去衛生局醫政科會定期評核醫院出院準備業務，2012年為更有效率促成醫院把需要的個案轉到照管中心，就把醫政科與照管中心合併。民眾向照管中心申請服務時，也會了解醫院是否有提供出備服務。

醫院、照專、居家醫療團隊共同召開出院準備會議

今年1月，台東縣衛生局也開始與台東馬偕紀念醫院、台東聖母醫院、台北榮民總醫院台東分院、台東基督教醫院、關山慈濟醫院等合作，在為病患做出備服務時，由照管專員先到醫院評估。

台東縣衛生局長期照顧科科長劉鳳琴表示，台東病床數較少，照專人力相較充裕，因此仍由照專親自到院評估。今年3月，也剛成功做到在出院準備會議時，就找到居家醫療團隊與原團隊醫師、復健師、營養師等共同召開會議，形成一個真正兼具醫療與社區照顧的團隊。