就是要「雞婆的人」來整合醫療、照顧兩條平行線

• 文／林慧淳
• 攝影／林后駿

再怎麼熱心、負責、讓病家安心，居家護理師畢竟也僅一人之力，現實仍有許多層面無法面面俱到，必須仰賴更多專業人員投入。

但受限於制度，衛政的「居家醫療整合計畫」和社政的「長照2.0」各自運作，彷彿兩條平行線，彼此不知道對方的處置，不管是醫生、護理師、物理治療師、營養師...，每換一個人到訪，就得再重述一次照顧問題，對於病患和家屬來說，實在不堪其擾，因此，如何整合兩方專業成了一大考驗。

有鑑於此，新北市規劃「居家服務連攜整合計畫」，搭起醫療和長照橋樑，由個管師統整，與家屬共同討論並設定照顧目標，再統一分派各專業人士進駐，提供服務。

顧名思義，連攜就是強調「連結資源、攜手合作」，其中的關鍵角色是個管師，誰能勝任呢？「要有熱心、甚至『雞婆』點的最好，」新北市衛生局專委陳玉澤打趣說，社工和護理師都很適合，其中，居家護理師由於醫療專業度高、而且本來就熟知健保和長照的流程，更是首選。

這個構想，是借鏡荷蘭的「鄰里照護服務」，也就是「博祖克（Buurtzorg）模式」。

本身也是護理師的博祖克創辦人兼執行長勃洛克(Jos De Blok)發現，照護組織愈龐雜、工作分類愈細，多頭馬車的問題就愈嚴重，因此，他解除計時制度的限制，讓護理團隊能自主排班，簡化行政組織和管理流程，並強調以個案為中心，討論出病人的照護目標之後，量身訂做各項醫療和居家相關服務，最後觀察病人的進步情況，依此隨時調整計畫。

為此，新北市選定3間居家護理單位試辦連攜整合計畫，其中一間便是汪秋蓉創辦的聯順居護所。

過去由隸屬於市政府的照顧專員負責評估個案需求、並指派專業人員提供服務，新的連攜整合模式則將個案管理權交給居家護理師，讓他自帶團隊（如醫師、物理治療師、營養師、語言治療師、居家照服員等各專業）走進案家，由於彼此熟識，與家屬討論及執行照護目標時也更有彈性。

牽起醫療照顧兩端，護理師成關鍵

94歲的鍾阿嬤就是受到連攜整合服務的案例。

除了視力差、幾近失明之外，鍾阿嬤的身體一直很健朗，她熱愛運動，70幾歲還能爬山，曾有醫生稱讚她的骨質比兒女還好，一直到3年前，髖關節因不明原因骨折之後，身體狀況急轉直下，不但中風、長期臥床，上個月更因感染肺炎，不得不插上鼻胃管餵食。

但是，由於喉頭肌肉退化，插鼻胃管是很大的折磨，汪秋蓉經常為她換好管線，剛邁出鍾家沒多久，就接到電話，阿嬤又把管線咳掉了，只好折返重裝，而最近一次更是插管1、2個小時還無法成功，「媽媽脾氣很好，但弄到最後也生氣了，」鍾小姐轉頭不忍心看。

於是，汪秋蓉和家屬討論撤掉鼻胃管，嘗試讓阿嬤自己進食，10個兄弟姊妹透過群組討論後，決定放手一搏，「但其實很怕、很擔心，不用鼻胃管、又不願讓媽媽做胃造口等侵入性手術，如果她不能自己吃，或是吸入性肺炎，那可能就會走......。」

幸好，鍾阿嬤沒讓兒女失望，拔管後可慢慢自主進食，汪秋蓉更運用連攜整合模式，帶著營養師和語言治療師到鍾家做進一步評估和指導。

營養師計算阿嬤每日飲食份量，發現營養足夠但熱量不足，因此教家屬添加米精等補充品；語言治療師則指導餵食的正確姿勢，以及如何觀察阿嬤是否順利吞嚥，還提醒口腔清潔的注意事項，這些都是汪秋蓉的護理專業難以顧及的細節。

對家屬來說，長照的政策如何修改無關痛癢，他們只有一個單純而微小的心願，就是最愛的媽媽能順利吞下一口米湯。

跳脫原有專業思維，整合才能成功

衛福部護理及健康照護司統計，全國居家護理所共有534家，其中，醫院附設型態計194家(36.4%)、獨立型為224家(41.9%)，而衛生所附設則有116家(21.7%)。

不僅新北市關注到居家護理師在長照上的角色轉換，台中市副市長林依瑩也指出，由於獨立型的居護所不必受到醫院體制限制，因此開放度、靈活度、串聯性較高，未來可提供更細緻、人性化、更貼近民眾需求的照護服務。

不過，儘管居家護理師具有醫療、照顧兩大專業整合上的優勢，但汪秋蓉也坦承，仍有很大挑戰，

必須跳脫護理人員思維，站在更宏觀的角度，思考病人和家屬的需求，不能只給護理上的建議。

她觀察到，專業人員的本位主義，常使人侷限在自己的框架裡，例如社工和護理師訪視同一個案，看到的需求點就會大有不同；因此，放下自己的專業，重新思考個案家屬照護上真正的痛點，是居家護理師未來在長照角色轉換上的最大挑戰。