骨科｜骨科手術後伴隨著漫長復健，這部分可使用保險嗎？

面對骨折、退化性關節炎等骨科常見傷病，最讓病人困擾的問題，莫過於是否使用自費醫材、是否需要手術、術後要靜養多久。

民眾常陷入「少動多休息」、「貴就是好」的迷思，但行健骨科診所院長朱家宏提醒，「適合」比價格更重要；且只要術後狀態穩定，應儘快開始活動，這才是開刀或使用自費項目的真正價值。

骨科手術就是為了儘早恢復活動

以骨折為例，醫師會視病人狀況決定是否開刀，無論採取什麼治療方式，最終目的都是讓病人儘早恢復活動，而非長期靜養。

骨折手術中使用的骨板，有健保給付與自費款可選擇。自費的「互鎖式骨板」，因為骨釘帶有螺紋，可與骨板鎖定，因此較穩定。目的在縮短修復時間，術後更應儘快活動，「如果術後都不動，那開刀幹嘛？打石膏就好了，」朱家宏說。

退化性關節炎若要置換人工關節，目前使用的人工關節相較於過去，不僅住院時間大幅縮短，對肌肉與周邊組織的破壞也較小，因此術後同樣適宜多動。朱家宏提醒，如果後續能搭配物理治療、肌肉訓練，效果會更好。

高價醫材≠最佳選擇，治療選對比貴更重要

特別要注意的是，骨科自費項目多，民眾常誤以為「價格高，一定比較好」，但選擇的關鍵應回歸年齡與生活型態。

例如自費的人工膝關節超耐磨墊片，可使用較久，中壯年族群來日方長、活動力高，確實有需求；但對於活動力低的高齡長者，經濟效益可能不高。又例如骨折手術，使用愈多塊骨板或填充過多生物製劑，反而可能增加傷口感染的風險。

朱家宏比喻，「這跟買車完全不一樣，你以為買賓士就更安全、功能愈好？不是這樣。」醫療的選擇不應盲目追求「頂級規格」。他曾看過年輕的骨折案例，本可透過打石膏癒合，卻因過度手術植入骨板導致感染與攣縮，「後果比不開刀還糟。」

他建議，若對治療方式有疑慮，不要只聽一人之言，可尋求第二意見，透過醫病溝通找到平衡點，並在術後積極活動，才是痊癒的捷徑。（文／張雨亭）

保單難題QA

Q：置換人工髖關節，若用到陶瓷材質等高價醫材，實支實付醫療險會理賠嗎？

A：通常沒問題，但需注意保額上限。

人工髖關節中的陶瓷股骨頭、陶瓷髖臼杯及超耐磨襯墊等，屬於健保之下的自付差額醫材，也就是健保會按傳統材質給付，病人自費負擔陶瓷材質與傳統材質的差額。

台灣癌症基金會專家顧問、保險資訊網站「好險在這裡」總編輯李柏泉表示，這代表官方認可其醫療效能，因此保險公司通常不會質疑必要性，加上髖關節手術必須住院，完全符合實支實付醫療險的理賠啟動條件，理賠通常無礙。

但必須注意保額，「如果樣樣都使用自付差額醫材，一場髖關節手術可能要自費10、20萬，」李柏泉提醒。目前坊間實支實付醫療險的保額上限多為10萬～20萬元，有可能無法完全覆蓋支出，因此若同時還有保日額型醫療險，或定額給付的手術險，可一併申請理賠。

例如，保單假使約定，髖關節手術可理賠日額的30倍，那麼投保日額1,000元就能領3萬元，雖是定額，但可填補實支實付醫療險不足的缺口，不無小補。

Q：骨折、骨裂會被認定是意外嗎？是否適用意外險？

A：不一定，視原因而定。

意外險理賠必須同時符合「非疾病、外來性、突發性」3大要素。典型的意外包括車禍、走路踩空跌倒、打球時滑壘撞到壘包導致手指骨折，這些都有明確的事故時間點，且由外力造成，理賠較無爭議。

但如果是「積勞成疾」，則可能有認定上的分歧。李柏泉舉例，長期跑馬拉松的人，腿骨承受反覆操練而骨裂；又或者產線工人長期重複同樣的動作而累積勞損，這類傷害往往缺乏明確的「突發」時間點，可能被視為疾病，意外險較難啟動理賠。

「建議和骨科醫師好好討論，由醫師提出臨床觀點，將骨折、骨裂原因明確寫在診斷證明書上，」李柏泉說，較能避免理賠爭議。

Q：因脊椎壓迫性骨折而灌骨水泥，屬於微創手術，保險會理賠嗎？

A：若要住院，理賠通常較無疑慮。

脊椎壓迫性骨折是骨質疏鬆病人常見的傷害之一，傳統透過開刀復位，新式微創手術則是在脊椎空洞處灌入骨水泥，病人若需住院，多半可啟動實支實付醫療險的理賠。

但有少部分人不用住院，「例如我的媽媽72歲，她是單一節胸椎骨折，早上做完，不到中午就可以回家，沒住院，」李柏泉說。若不用住院，就要看你的保單是否涵蓋此項手術、或是否有對手術進行定義，才能決定是否理賠。

此外，由於骨水泥分健保給付款與自費款，根據健保署的醫材比價網，自費的脊椎骨水泥，費用從5萬～20萬元不等，因此假使保單可理賠門診手術，但理賠額度偏低，也有可能無法涵蓋全部支出。

李柏泉進一步提醒，醫療進步速度很快，未來灌注骨水泥是否仍要住院、是否還適用實支實付醫療險的理賠條件或保額，很難說得準，必須持續觀察。

Q：骨科手術後，往往伴隨著漫長的復健，這部分可使用保險嗎？

A：地點與醫囑是關鍵，院外診所理賠難度較高。

富士達保險經紀人市場部執行長廖英翔指出，術後最好經醫師判斷，確實有進行復健的必要性，且將此醫囑在診斷證明書中載明，「骨科手術大部分會在醫院進行，如果主治醫師在動完手術後直接開了轉診單，讓病人去同一家醫院的復健科進行後續復健，理賠的機會比較高。」

相反地，如果診斷證明書沒有寫明復健必要性，病人又自行到院外復健科診所，保險公司有可能不賠，「還有人去整復、推拿，或是到純自費的物理治療所，因為這些都不屬於健保特約院所，理賠機率相對較低，」他說。

Q：「傷筋動骨」動輒數月，甚至可能影響行走、中斷經濟收入，什麼情況下，可能啟動失能險、長照險理賠？

A：「狀態」符合，才有可能啟動理賠。

廖英翔指出，不管是失能險或長照險，理賠看的是保戶的「狀態」，而不是「原因」。

以長照險為例，通常要先符合「連續90天」需要他人協助的長照狀態，並在生理功能障礙、認知功能障礙2項中符合1項。生理功能障礙是指巴氏量表中的進食、移位、如廁、沐浴、平地行走、更衣6項障礙中，至少出現3項；認知功能障礙則指失智量表大於2分或等於2分。

失能險則多半要終身無法工作、永久失能、身體有明顯外觀缺損時，理賠較無爭議。此外，2024年7月起，全台壽險公司已全面停售因「疾病」導致的失能險，目前市場能買到的失能險，只理賠因意外導致的失能。若是2024年7月前販售的舊失能險保單，則不溯及既往，已投保者不受新政策影響。

Q：聽人家說，申請意外險理賠，診斷證明書上如果寫「挫傷」，就能降低理賠爭議，是真的嗎？

A：確實有可能降低不理賠的風險，但並非絕對的保證。

廖英翔根據第一線經驗表示，若以「扭傷」和「挫傷」相比，「如果診斷證明書單純寫扭傷，意外險有一定機率不予理賠。」

不少保險公司會認為「扭傷」帶有較多個人疏忽或不小心的因素，例如自己走路拐到、閃到腰部，容易被認定不符合意外險「非疾病、外來性、突發性」的定義。相反地，「挫傷」通常意味著身體受到外力撞擊，例如撞到桌角、跌倒撞擊地面，是因環境而造成的傷害，較符合意外險要素，理賠爭議自然相對較少。

但寫「挫傷」並非萬無一失。受傷第一時間，醫師不在病人身旁，較難判定受傷原因，通常依病人自述，李柏泉表示，有些醫師為避免後續爭議，在無法判斷的情況下，會在診斷證明書寫下「病人『自述』挫傷」。當保險公司進一步調閱病歷，若缺乏客觀證據證明外力導致，就有可能不理賠。（文／張雨亭）