失智也可以預立醫療決定？ 如何保留最後的自主權

國際失智症協會（ADI）在2015年全球失智症報告即指出，世界上每3秒就有1人罹患失智症。根據衛生福利部資料顯示，全國社區65歲以上長者失智症盛行率為7.99%。

同時使用國家發展委員會人口推估（2024年至2041年）資料，推估2024年65歲以上失智症人口數約35萬人；2031年將逾47萬人；2041年65歲以上失智症人口數近68萬人，顯示未來社區長者失智症人口數，有逐年攀升趨勢。

面對未來增加的失智照護人口，衛生主管機關除持續精進失智照護資源外，更發展多元化的失智症防治照護對策，以及加強宣導失智症相關識能等，讓失智症能及早診斷，以獲得適切的照護與支持，並盡可能維持良好生活品質。

極重度失智症也能保障自身善終權益

2019年《病人自主權利法》（簡稱《病主法》）上路後，更將極重度失智症個案納入預立醫療決定的臨床條件之一；透過法源設計的精隨，病人可以擁有醫療自主的權利，依法保障自身善終權益，也讓醫病關係得以更加和諧。

隨著失智症個案病程的退化，如何才能保有他們的醫療自主權，也就是利用《病主法》預立醫療的權利，事先討論、事先了解與溝通，爾後預先寫下本人想要的醫療決定，並將決定的內容透過健保卡註記完整記錄於衛福部資料處理雲端。

如果有朝一日，本人漸漸喪失自主能力，至少保留了對於醫療自主的最後決定權，一方面也能降低當下家人的決策壓力與衝突。

趁早溝通才能成功預立醫療決定

失智症要如何做預立醫療的討論與簽署？當然要趁初期盡早溝通討論的，把握黃金時間。

臨床失智評分量表 （CDR, Clinical Dementia Rating）分數，常用來評量失智症嚴重程度，分成：

1. CDR=0分健康
2. CDR=0.5分疑似
3. CDR=1分輕度
4. CDR=2分中度
5. CDR=3分重度
6. CDR=4分深度
7. CDR=5分末期

根據台北慈濟醫院病主法推動小組統計，歷年來接受預立醫療照護諮商簽署預立醫療決定的失智症個案中，大部分CDR介於0.5～1分的個案，其對於醫療決定的討論與決策是沒有問題的，但若CDR≥2分要能成功完成預立醫療諮商及簽署決定書大概只有1成左右的機率。

「趨吉」「避凶」並行降低失智風險

台北慈濟醫院失智共照中心主任李嘉富醫師經常鼓勵失智症病友及家屬，除了藥物治療幫助減緩大腦退化，日常生活中更要落實「三動」——運動、動腦、良好的人際互動來輔助治療。

根據2020年國際權威醫學期刊「刺胳針（The Lancet）」研究發現，有高達40%共12個危險因子皆會影響失智症成因，其中聽力損傷佔8％，列居第一。

李嘉富表示，當長者還處於輕微認知功能障礙（CDR=0.5）時，若未能及早介入協助延緩退化，一年左右約有近10～15％的長者可能退化到失智程度；而這些65歲以上的長者有將近1/3已有聽力退化，如能提供助聽器使用並給予聽力上的刺激，協助重建社會人際互動，就能夠把握黃金逆轉期，且在增加互動的過程中，亦能減緩長者的憂鬱程度，進而延緩失智退化的程度。

衛生福利部國民健康署對於預防失智症和延緩退化之趨吉避凶法，強調應積極在生活中增加大腦保護因子（趨吉），並減少危險因子（避凶），以降低罹患失智症的風險。

1.趨吉: 多動腦，增加大腦保護因子

從事可刺激大腦功能的心智或創造性活動，亦可多利用衛福部長照2.0社區日間照顧等資源。

• 多運動：可依自己的身體狀況及興趣安排規律運動，每週至少約2次以上；例如：走路、爬山、游泳、騎自行車、柔軟體操、有氧運動、瑜珈等。
• 多社會互動：研究顯示，多參與社交活動可降低罹患失智症之風險約4成。社會互動方式如：參與社區活動或讀書會、社團公益活動、宗教活動、當志工、做環保回收等。亦可以多利用｢社會處方箋｣，增加人際互動的機會。
• 均衡飲食：每日進食攝取量可參考，全穀根莖類2~3.5碗、豆魚肉蛋類4-6份、低脂乳品類1.5杯、蔬菜類3-4份、水果類2-3.5份、油脂與堅果類：油脂3-5茶匙及堅果種子類1份。

2.避凶: 預防與控制三高，遠離失智症危險因子

三高（高血壓、高膽固醇、高血糖）及心血管疾病、腦中風都會增加失智症的風險。

• 不抽菸：抽菸是失智症的危險因子，相對風險上升近2倍。持續抽菸的人每年認知功能退化的速度較快。
• 遠離憂鬱：研究顯示曾罹患憂鬱症者發生失智症的風險約為無憂鬱病史者的2倍。故建議憂鬱症患者宜定期接受治療。亦可經抽血評估阿茲海默失智症風險ADRI(Alzheimer's Disease Risk Index, ADRI)腦力退化風險值，及早發現憂鬱症患者腦細胞退化的程度。透過個別化的運動、舒眠方法、心靈紓壓等活動找回健康活力，遠離憂鬱。

3.防走失措施

居家環境調整、打造敦親睦鄰之友善社區，申辦防走失服務等。

4.照顧者自我調適

了解疾病及照顧知識、參加病友及家屬等支持團體、了解相關社會福利資源及照護喘息服務資源、找尋支持來源及情緒抒發管道、與親人協調並分擔照顧責任、了解被照顧者的期待等。

高齡化社會的海嘯來臨，面對失智症議題我們需積極、正向且更友善的去面對，許多知識與經驗都需由日常生活中學習並執行。面對身邊失智症病人多點包容與體諒，對於失智症個案照顧者也應多些關心和善意，共同打造失智友善環境。

凝聚家人共識，當病人的得力助手

失智症的病程平均約8～10年，在漫長日子中病人和家屬如何與失智症共存？當失智症進入極重度階段，可能需要經常就醫，甚至面臨困難的醫療抉擇，當面對家人因失智症退化而漸漸喪失決策能力時，先別慌。

先凝聚所有重要親屬的共識，並積極回想病人是否在生活過程中，無意間曾提及對生命價值及善終的看法，仔細想想病人想要的是什麼？而我們希望病人得到的是什麼？有一天當他生命進到最後階段，我們還可以當他最得力的代言人。

失智症從預防、早期診斷、延緩病程退化、失智過程的陪伴與照顧，一直到失智末期的安寧照護與善終準備，每一步都非常很重要。

最後仍鼓勵失智症病友及家屬，日常生活除了要落實「三動」之外，更要加上「一立」，也就是要提前「預立醫療」。希望能透過提早預立醫療決定溝通、討論、簽署與註記，讓此份文件能替未來的自己說話，降低家人的決策壓力、意見分歧與不捨。讓愛你的人懂你，也讓你愛的家人可以更無牽掛地支持你的決定，一直走到最後。

參考資料：

1.台灣失智症協會（2023年5月） 失智人口知多少

2.台灣安寧照顧基金會（2021）預立醫療照護諮商說明工具意願人版

3.自由健康網（2022年09月21日）長輩聽力下降恐導致失智 醫師籲把握黃金逆轉期

4.失智症社會支持中心　失智症照護照顧者的調適

5.衛生福利部國民健康署（2020年06月11日）失智症預防

（本文作者為台北慈濟醫院預立醫療照護諮商門診個管師湯雅婷）