癌症問康健
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阿嬤到急診時已有休克現象，量不到血壓及脈搏。經過夾住導管止血、靜脈輸液處置、自殺通報後，阿嬤生命徵象恢復穩定，清醒後表示自己剪錯，加上不想活才會發生這些事。心臟外科醫師在止血及拔除剪斷的洗腎導管時，阿嬤因譫妄（delirium）而抗拒，一直想要掙脫保護性約束，必須給予鎮靜劑，因此暫時睡著了。現在心臟外科醫師的難題是，阿嬤表示不希望再洗腎，家屬也清楚知道阿嬤的意願，但家屬又要求重新置入洗腎導管，因此徵詢醫學倫理委員會的建議。
初步看起來似乎是病人與家屬，對是否繼續洗腎的意見不一致，但仔細一想，這些訊息又有一些矛盾之處，像阿嬤自行剪斷洗腎導管，應該就是不想洗腎、想解脫，為何又喊救命？生命徵象穩定後表示自己剪錯，卻又說不想活？因此，決定前往急診室探視，以得到第一手訊息，希望能夠得知完整的情境脈絡，釐清這些矛盾之處。
（示意圖。圖片來源：pixabay）
探詢患者接受醫療照顧的目標
到達急診室時，阿嬤因鎮靜劑作用而沉睡中，兒子在旁陪伴照顧。兒子表示因阿嬤牙口不好，習慣用剪刀將食物剪碎，所以隨身攜帶剪刀。阿嬤自去年底被診斷為輕度失智症，並因腎功能變差，開始經洗腎導管每週兩次洗腎，自此陸續發生譫妄、看到已往生的人或不存在的事物，有時還懷疑有人要害她，說出負面語言（人老了沒有用了、該走了，想自殺……）。
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順著兒子的話，我問他對阿嬤的病情有何期待？希望得知家屬心中，阿嬤接受醫療照顧的目標（goals of medical care）。
兒子表示知道老媽媽年紀大了，洗腎加上失智症，讓她的生活品質很差，最近越來越頻繁地說出負面語言，兒子其實心中有數。但問題是，家屬們問阿嬤是否想繼續洗腎，她卻又肯定地說要繼續？讓他和其他家屬無所適從。
（示意圖。圖片來源：pixabay）
兒子表示希望已經高齡的母親可以平平順順到最後的終點，剛剛在止血和拔洗腎導管時，目睹她因譫妄而一直抗拒醫護人員，想要掙脫保護性約束的過程，他心中也很不忍，一度後悔將媽媽送來急診。
我回應說，但是阿嬤事發後喊救命，送急診是合理的決定，否則家屬內心恐將承受見死不救的沉重壓力。
像阿嬤這種超高齡（91歲）合併器官衰竭、失智症的個案，通常生活品質比生命長短更重要一些，不知道家屬們的想法如何？若是阿嬤決定停止洗腎，預期生命約剩下兩～三週的時間，家屬們是否有心理準備？（推薦閱讀：繼續拚還是放手？生命大事這樣思考）
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兒子表示，上個月經身心科醫師轉介，媽媽與爸爸一起在台北慈濟醫院接受「預立醫療照護諮商，ACP」，已簽署「預立醫療決定，AD」並完成健保卡註記；媽媽與家屬間已經達成共識，確診為末期病人後，拒絕維持生命治療及鼻胃管灌食，因此剛送來急診時，代為要求不要心肺復甦術，給予保守治療就好，並簽署不施行心肺復甦術（DNR）同意書。註1
（示意圖。圖片來源：pixabay）
為什麼阿嬤在停止洗腎與求生中反反覆覆？
兒子認同病人自主與安寧療護理念，但表示病人最近反反覆覆，有時想繼續洗腎，有時又想早日解脫，他和其他家屬都感到相當困惑。推測患者求死與求生的本能來回拉鋸，一直在停止洗腎（善終）與求生的兩端中，不斷來回擺盪，又因輕度失智症，有時會忘記自己想解脫的想法，因此出現上述各種矛盾的言行舉止。故當時於急診提供以下建議：
【醫學倫理諮詢回覆】
建議一：若阿嬤清醒後，同意繼續洗腎，則須請心臟外科醫師在手術室重新置入洗腎導管，並繼續洗腎。
建議二：若阿嬤清醒後，經解釋停止洗腎後果後仍拒絕洗腎，因尿毒症符合末期病人定義，建議尊重病人自主意願及已註記健保卡之「預立醫療決定」，停止洗腎並轉入心蓮（安寧）病房，處理不適症狀並提供生命末期照護。
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建議三：若阿嬤清醒後，無法決定是否繼續洗腎，則建議暫時置入洗腎導管，繼續洗腎一段時間；可考慮拉長洗腎間隔，提供限時醫療嘗試（time-limited trial），等待阿嬤與家屬做出決定。
轉入安寧病房之後……
（示意圖。圖片來源：pixabay）
隔天星期一，因阿嬤同意繼續洗腎，心臟外科醫師安排進手術室置放洗腎導管，但阿嬤在手術台上突然大吵大鬧表示不要洗腎，並出現掙扎動作無法配合，以行動證明不願意繼續洗腎。徵詢兒子同意後會診家醫科，當日下午轉入安寧病房。剛轉入病房時，因在急診、手術室被保護性約束，阿嬤一度抗拒護理人員的照顧，還想剪掉靜脈輸液導管。3日後至安寧病房探視病人，當時尚可進食稀飯及八寶粥，有至廁所解少量尿，兒子和女兒們輪流在旁照顧。（推薦閱讀：插管活或有尊嚴離去？安寧緩和醫療4個重點）
約1週後探視病人，發現阿嬤已進入瀕死狀態數日，兒子表示家屬們已有心理準備，目前阿嬤表情平和，血壓開始下降中，家屬們希望讓阿嬤自然、不痛苦就好。轉入安寧病房約11天後，阿嬤在家屬的陪伴中安詳離世。（未完，請見下篇）
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註1：依據《病人自主權利法》，民眾簽署的「預立醫療決定」，需經過兩位相關專科醫師確認診斷、緩和醫療團隊兩次照會、確認預立醫療決定及照護計劃等程序，如此需要多位醫師的配合及較多的時間處理，但急診處理時間又分秒必爭，實務上將遭遇很大的困難。
本案例因腎臟衰竭已屬於末期病人，故先依照《安寧緩和醫療條例》，由家屬簽署不施行心肺復甦術（DNR）同意書，簽署後立即生效，使病人免於不必要的心肺復甦術，轉至病房後再繼續完成《病人自主權利法》之「預立醫療決定」生效程序，相信值得醫界參考之。
因此，ACP諮商團隊常在預立醫療照護諮商時，鼓勵民眾同時簽署《病人自主權利法》之「預立醫療決定」，與《安寧緩和醫療條例》之「預立安寧緩和及維生醫療抉擇意願書」。如此比單獨簽署其中一種，對民眾的自主善終意願更有保障。
（本文作者為台北慈濟醫院放射腫瘤科／預立醫療照護諮商醫師常佑康）
＜ 本專欄反映專家意見，不代表本社立場 ＞
