全球疫情大流行，病人是否急救？凸顯ACP、DNR醫囑的重要性

論文作者們還提出以知情後授權（informed assent）原則，與病人及家屬溝通的流程。個人認為這篇論文可做為台灣政府與醫療體系應對疫情的重要參考，以下文字係根據文章內容翻譯而來。（推薦閱讀：預立醫療決定　幫助我們盡人事聽天命）

目前仍在世界各國蔓延的嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19）全球大流行，為各國的健康照護體系帶來嚴峻挑戰，並且因為病人數太多、醫療資源不足，醫療人員被迫需要分配有限的醫療資源（如呼吸器、加護病房床位、或藥物），以搶救較有希望痊癒的病人。然而，即使是醫療資源足夠，在面對這個來勢洶洶且有一定致死率的疾病時，醫療人員仍應考慮優先處理醫療照護的目標（goals of care），尤其是照顧罹患慢性疾病，且預期存活期較短的病人時。

應提供與病人目標一致的醫療照顧

臨床醫師應確保病人接受到病人想要的治療，依照病人的價值觀（value）及治療目標（goals）調整治療的方向。健康照護體系如何提供與病人目標一致的醫療照顧（goal-concordant care），一直是個重要議題。我們知道在當前全球大流行之下，會發展成重症的病人通常年紀較長，且合併更多共病症，其中有一群人希望放棄（forgo）長期的維持生命治療（prolonged life support），另一群人則在接受長期的維持生命治療後，會認為他們的生活品質是不可接受的。¹ 不可忽略的是，相較於其他病因，COVID-19一旦引起急性呼吸窘迫症候群（acute respiratory distress syndrome，ARDS）時，病人的存活率明顯較差。^2,3

（示意圖。圖片來源：Shutterstock）

疫情中ACP及討論醫療照護目標的理由

有鑑於此，應優先考慮在健康或是疾病初期，亦即進展成急性重症前，進行預立醫療照護諮商（advance care planning）及討論醫療照護的目標。有下列3個理由應該這麼做：

首先，醫師就應該盡力避免，讓不想接受重度維持生命治療（intensive life-sustaining treatments）的病人留在加護病房裡。

第二，當醫療體系的照顧能力（capacity）面臨崩盤時，應該避免無益處（nonbeneficial）或病人不想要的高強度治療（high-intensity care）。

第三，提供無益處或病人不想要的高強度治療，將增加其他病人、家屬及醫療人員被傳染病毒的風險。²

現在正是讓民眾接受預立醫療照護諮商的時候，以在病人病得太重而無法表達或做出決定前，確保病人不會接受到不願意接受的治療。如同一位重症醫師所說：「如果你現在不開始和病人家屬討論的話，你即將和重症醫師開始更加困難的討論。」⁴ 有數個線上資源可提供進行預立醫療照護諮商的指引。^5-7

目前住在社區或療養機構的病人，應開始討論醫療照護目標

對於目前住在社區或是療養機構的病人，醫師應該安排關於治療目標的討論，尤其是高齡且合併慢性疾病的長者。在疾病大流行期間，醫療機構已限制非必要探訪，因此這些對話可能必須以遠距視訊方式進行。可以是單一目的討論，或與其他討論合併舉行。

過程中應該包含主責醫師和其他專科醫師（如心臟內科、胸腔科、腎臟科，腫瘤科及老人醫學科），相信病人會珍惜這個討論預立醫療照護計劃的機會。根據美國各州規定，應該提供慢性而預期餘命短（chronic life-limiting illness）的病患機會，以決定是否簽署維持生命治療醫囑（physician order for life-sustaining treatments form，POLST），尤其如果這些人的心願是不願意接受心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation，CPR）或依賴呼吸器維持生命（mechanical ventilation）時。

（示意圖。圖片來源：Shutterstock）

已住院病人，應避免不適當或是明顯無益處的CPR

對於已住院的病人，所謂與病人目標一致的醫療照顧，其重點之一是討論DNR醫囑（code status），或是否接受CPR與高級心臟救命術（advanced cardiac life support，ACLS）。現在許多醫院裡的醫師過度強調DNR醫囑，視為與病人目標一致的醫療照顧之第一步。然而，若沒有先評估病人的價值觀及治療目標，而直接跳至討論CPR，將導致徒勞無功，病人無法做出決定。在這次的全球大流行，先瞭解病人的價值觀及治療目標，與討論DNR醫囑本身同等重要。以下兩個理由說明避免不適當CPR的重要性：

第一，在一般的情境，已知病人拒絕但依舊進行CPR，或是明顯無益處的CPR，會造成家屬的心理壓力⁸ ，如「我沒有保護他免於痛苦」；尤其在全球大流行期間，不應進行的CPR對醫療人員瀕臨崩潰的身心壓力，將如雪上加霜。（推薦閱讀：簽署預立醫療決定不保證善終？與家人溝通更重要）

其次，因為有效的ACLS需要大量的人力，不適當或是明顯無益處的CPR，將使得早已短缺的個人防護裝備（personal protective equipment，PPE）更加捉襟見肘。

因此COVID-19的全球大流行，大大增強了對適合的住院病人，即時討論及實施DNR醫囑的重要性。

（示意圖。圖片來源：Shutterstock）

實施DNR醫囑的臨床情境

作者們建議以下3種臨床情境可實施DNR醫囑：

首先，當心跳即將停止前，尤其已簽署維持生命治療醫囑（POLST）的病人，醫療人員應清楚地讓病人或決策代理人（surrogate decision makers）瞭解病人決定拒絕CPR，並與其溝通。

其次，病人或是決策代理人可能經由知情同意（informed consent），或是知情後授權（informed assent），而遵從醫師的建議，因而放棄（forgo）CPR。⁹

第3種狀況，在預期CPR為無效醫療的極端情境時，某些醫師可能會未經討論，就單方面開立DNR醫囑。¹⁰

在過去，多數人不同意未經與病人或家屬討論，由醫師單方面決定DNR。然而在COVID-19全球大流行時，在極端情境下，如病人有嚴重的慢性疾病，或已經給予最多治療的急性心肺衰竭（acute cardiopulmonary failure）時，有些人可能會同意單方面由醫師決定DNR，以減少對病人施以無效（medically futile）的CPR，並減少對家屬及醫療人員的感染風險。¹⁰

以「知情後授權」原則與病人或家屬討論

相較於強調CPR是無效醫療（medical futility），以知情後授權討論是否接受CPR，較容易被接受；當CPR不可能成功恢復病人的生活品質時，知情後授權也較容易被接受。⁹當醫師認為CPR無醫療適應性（亦即CPR無益處且不可能成功）時，附圖提供了如何以「知情後授權」原則，與病人或家屬討論的建議流程。

傳統的「知情同意」，病人或家人了解相關訊息後，醫師會要求病人或被指定代為決策的家人，負起決策的責任；「知情後授權」則是病人或家人了解相關訊息後，允許醫師負責做出決定。有些家屬可能會願意讓醫師代為決定，他們當下因心理負擔，而無法承受這決定的責任。在此情況之下，知情後授權可提供家屬一個方法，同意醫師的決定而無需承擔起決定的責任。至關重要的是，由於醫師的責任重大，醫師必須對病人的預後做出小心的預測，深思熟慮、尊重、開放地與家屬溝通。傳統的知情同意也必須如此。

（論文作者們提議的知情後授權（informed assent）流程。翻譯：常佑康醫師　製表：連志強）

結論

COVID-19的全球大流行，為健康照護體系帶來前所未有的沉重壓力。為了應付這場全球大流行，各國政府必須採取適當的公衛措施，以減少流行的速度與範圍。另一個重要的對策，是確保臨床醫師對社區民眾，提供高品質的預立醫療照護諮商，尤其是高齡且合併慢性疾病的長者；對於因病需要住院的病人，醫師應及早與病人或他們的家屬討論，決定醫療照顧的目標。

1. Fried  TR, Bradley  EH, Towle  VR, Allore  H.  Understanding the treatment preferences of seriously ill patients.  N Engl J Med. 2002;346(14):1061-1066. doi:10.1056/NEJMsa012528

2. Wu  C, Chen  X, Cai  Y,  et al.  Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China.  JAMA Intern Med. 2020; doi:10.1001/jamainternmed.2020.0994

3. Arentz  M, Yim  E, Klaff  L,  et al.  Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington State.  JAMA. 2020. doi:10.1001/jama.2020.4326

4. Rubenfeld  G.  The coronavirus is a chance to have the end-of-life conversations we need. The Globe and Mail. March 16, 2020. Accessed March 3, 2020. https://www.theglobeandmail.com/opinion/article-the-coronavirus-is-a-chance-to-have-the-end-of-life-conversations-we/.

5. Sudore  RL, Schillinger  D, Katen  MT,  et al.  Engaging diverse English- and Spanish-speaking older adults in advance care planning: the PREPARE randomized clinical trial.  JAMA Intern Med. 2018;178(12):1616-1625. doi:10.1001/jamainternmed.2018.4657

6. Goodman  E.  The Conversation Project is dedicated to helping people talk about their wishes for end-of-life care. Institute for Healthcare Improvement. Published 2020. Accessed March 21, 2020. http://theconversationproject.org.

7. Back  AL, Arnold  RM, Edwards  K, Tulsky  JA.  COVID-ready communication skills. VITALtalk. Published 2020. Accessed March 21, 2020. https://www.vitaltalk.org/guides/covid-19-communication-skills/.

8. Ornstein  KA, Aldridge  MD, Garrido  MM,  et al.  The use of life-sustaining procedures in the last month of life is associated with more depressive symptoms in surviving spouses.  J Pain Symptom Manage. 2017;53(2):178-187 e171. doi:10.1016/j.jpainsymman.2016.08.023

9. Curtis  JR, Burt  RA.  Point: the ethics of unilateral “do not resuscitate” orders: the role of “informed assent”.  Chest. 2007;132(3):748-751. doi:10.1378/chest.07-0745

10. Bosslet  GT, Kesecioglu  J, White  DB.  How should clinicians respond to requests for potentially inappropriate treatment?  Intensive Care Med. 2016;42(3):422-425. doi:10.1007/s00134-015-4192-4

（本文作者為台北慈濟醫院放射腫瘤科及預立醫療照護諮商團隊醫師常佑康）