醫院也開始賣保險？美國逾1/4醫院投入「醫險合一」，台灣健保困境有新解？

【本文獲《JAMA》獨家授權，根據其最新發表研究整理報導同步刊登】

過去，如果要在美國買醫療保險，通常會去找全國性大型保險公司，如Blue Cross Blue Shield、UnitedHealthcare、Aetna等。但最近出現一個新現象，就是醫院也開始賣保險了，透過整合策略，醫療服務與保險給付合而為一。

全美逾1/4醫院跨足保險業務

醫院提供的醫療保險（Provider–Sponsored Health Plans，簡稱PSHP，或稱Payvider）過去幾年內快速增加，至今，10間教學醫院裡，就有4間有在賣保險。

這在醫院經營管理模式轉型中較少被談及，也是當前新趨勢，帶動醫院經營模式的轉變，對於台灣健保制度下，醫療給付上的挑戰和困境，也許可以提供新觀點與思考模式。

根據《JAMA》一篇最新論文，來自哈佛大學醫學院附設麻省總醫院外科部的研究指出，2018～2023年間，開始推出PSHP的醫院家數不斷提高，從2018年的692家（佔美國醫院家數18.3%）增加到2023年的834家醫院（佔比27.2%），也就是說，有超過四分之一的醫院已提供PSHP。

醫學院附設醫院領先投入，推動「醫險合一」

不同地區和不同類型醫院的增加趨勢也有些差異。以醫院型態而言，在非營利、非政府機構、以及醫學院附設之醫院有較高的比例開始投入PSHP，尤其以醫學院附設醫院比例更高於其他類型醫院，2023年達到35.2%。例如，哈佛大學醫學院的主要附設教學醫院麻總布萊根醫療體系（Mass General Brigham，由哈佛大學醫學院附設教學醫院麻省總醫院Massachusetts General Hospital與布萊根婦女醫院Brigham and Women's Hospital合併組建）已深耕多年。

隨著美國給付模式從論量計酬轉向以價值計酬，醫院面臨愈來愈大壓力，既要承擔財務風險，也要確保臨床品質和永續性，這也推動美國醫療系統經歷根本性的結構轉型。過去保險公司與醫院間的給付模式，通常是由保險公司主導，PSHP代表一種獨特的經營管理模式：醫院開始踏入了保險市場。

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整合服務新趨勢，如何驅動醫院管理轉型？

負責主持這項研究的哈佛大學醫學院附設麻省總醫院外科部副教授張智威告訴《康健》，近幾年他多次往返台美，聽到許多台灣醫療體系為了減少財務壓力，透過自費項目增加收入，導入AI、自動化降低成本，或是推動產學合作智慧醫療等。他認為，PSHP提供一種機制，幫助醫療管理者跳脫現有框架，「可以將保險利潤內部化，還可能從臨床服務與保險整合中受益；但，也不能忽視醫療與財務管理的利益衝突。」他提醒。

這個現象還有其他影響層面。對病人而言，PSHP可以減少必須獲得事先授權，醫院才能提供給付的障礙，但也可能由於規模相對較小，客戶服務可能不像是一般保險公司般周到。

從社會角度來看，美國許多學術聲譽卓著的教學型醫院投入了PSHP，教學醫院普遍被認為有更好的醫療品質，民眾較容易支持其推出的保險產品。但是，這些收益能否帶來更低成本、更高病人照顧品質或更好的醫護勞動力，還沒有定論，需要更多研究持續關注。

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醫院也賣保險，會改變台灣健保模式嗎？

對於政策制定者而言，必須權衡這個趨勢在價值創新、市場整合及醫療品質可能引發的影響與挑戰，當醫院增加獲利的空間後，是否更重視群體健康、更願意投入健康促進的管理品質。

「台灣醫院經常抱怨健保給付不足，倘若醫院開始賣保險，是否就會有不一樣的立場？醫療服務的形式是否會產生改變？是否會更積極促進預防，而非專注於提供更多的醫療服務？」張智威補充。

從財務管理角度觀察，美國醫院藉由跨足保險業務獲取保費收入，成功將過去「先醫療、後收費」的事後結算模式，減少承擔後續追款的資金壓力，轉換為穩定、預先收取的預付制，實現營收結構的重大翻轉。醫院自辦保險使其能直接掌控保費端，大幅提升資金運用的主動性，重塑醫療服務的資金循環，PSHP徹底改變了既有的醫療價值鏈與收費形式。

若想探討這個趨勢如何在台灣應用與實踐，請聯絡[email protected]。

資料來源：Growing Trends in the Payvider Model and US Hospital Systems Owning Health Plans, 2018-2023

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（本文諮詢專家：哈佛大學醫學院附設麻省總醫院外科部副教授張智威）