眼科｜在診所做白內障手術，可以獲得理賠嗎？

50歲之後，白內障、黃斑部病變、青光眼等熟齡眼部疾病風險增加，白內障讓視野失去鮮明色彩、黃斑部病變導致看東西變形扭曲，青光眼則是視野變窄。

台大醫院眼科醫師侯鈞賀指出，這三者可能同時發生，其中白內障「只要活得夠久，幾乎都會有。」許多人自認視力還夠用，就不積極治療白內障，但如果放任不管以致病情惡化，可能造成眼球內部發炎，甚至引發青光眼，而一旦有青光眼即無法逆轉。

不一定要開刀，手術時機看需求

白內障目前唯一有效的治療方式是手術，但不見得每個人都需要。侯鈞賀表示，手術時機取決於是否影響生活機能，例如開車、是否有併發症，以及白內障是否已經過熟而影響手術難度。

青光眼治療以藥物控制為主，雷射或手術為輔。濕性黃斑部病變則多採眼內注射藥物治療，若是有黃斑部裂孔、黃斑部皺褶，則需要手術；乾性黃斑部病變目前還沒有具體可行的治療方式，仍在臨床試驗階段。

健保款也夠用！醫病共決選對人工水晶體

健保已涵蓋這3種疾病的基本治療費用，若採用特定手術方式或醫材，則會涉及自費項目。

例如，青光眼手術可自費使用引流管，加強降眼壓效果；黃斑部病變手術的3D立體輔助設備及部分耗材也需自費。

這3種疾病中，較多人使用的自費項目，莫過於白內障手術的人工水晶體，如果選用特殊功能的人工水晶體，自付差額從3萬～11萬元不等。

「健保給付的人工水晶體相當好，材質也相當耐用，」侯鈞賀強調，但如果散光較嚴重、有夜間駕駛的需求、想要同時解決其他問題，就需考慮自付差額的人工水晶體。

例如，想減少老花眼問題，可以考慮用多焦點或延長焦段的水晶體，「但並不是沒有副作用，」侯鈞賀說，可能會犧牲一部分的視覺品質，建議和醫生討論，依據生活型態、對副作用的耐受度進行整體評估，而非單純以價格衡量，才能選出最適合自己的人工水晶體。（文／張雨亭）

保單難題QA

Q：白內障手術使用自付差額的人工水晶體，價格不菲，實支實付醫療險會理賠嗎？

A：取決於保單條款，並要注意門診手術的理賠額度上限。

台灣癌症基金會專家顧問、保險資訊網站「好險在這裡」總編輯李柏泉分析，白內障手術如果使用自付差額的特殊功能人工水晶體，並採用飛秒雷射手術方式，單眼費用約8萬～18萬元不等。

目前多數白內障手術皆可在門診完成、不用住院，因此實支實付醫療險是否理賠，關鍵在於保單條款。李柏泉表示，早期白內障手術確實需要住院，若是當時買的保單，就算保單限定只給付住院手術，保險公司也可能放寬認定，予以理賠。

此外，部分保單雖寫明會理賠門診手術，但多半額度不高，可能只有1.5萬～2萬元。面對動輒10幾萬的手術費用，保戶需有部分費用自掏腰包的心理準備。目前很多新式保單已將門診手術額度獨立列出，但可能只有數萬元，手術前不妨先確認當初投保的額度是否足夠。

Q：白內障手術一定要去醫院做才能理賠嗎？診所可以嗎？

A：大多已放寬認定，可理賠。

李柏泉表示，早期實支實付醫療險保單確實多限定在「醫院」進行住院手術才理賠，但基於醫療科技進步，以及以門診取代住院的替代性原則，保險公司大多已放寬認定，即使是在眼科診所進行白內障手術，通常也能獲得理賠。

近年的新保單也多數許可在診所施做白內障手術，「因此地點問題不大，會有問題的，仍然是額度，手術前應該了解自己所保的額度夠不夠賠，」李柏泉提醒。

Q：若以注射眼內藥物治療黃斑部病變，但不符合健保給付條件而需自費，實支實付醫療險會理賠嗎？

A：通常可以理賠。

這類治療方式是用針將藥物直接注射進眼球的玻璃體內，以「樂舒晴注射劑」為例，根據衛福部資訊，是藉由阻止黃斑部血管增生因子與作用受體結合，進而阻斷血管的增生，並讓其萎縮，以此延緩黃斑部退化的病程。

為了確保治療效果，每位病人都必須經過事前審查，核准後才能獲得健保給付。若要自費，價格相當昂貴且需多次治療，一針就要3.5萬元，初期療程為每月1針，連續3個月。

李柏泉分析，眼球內注射從過去勞保時代就屬於注射手術，有了全民健保之後，則編列於「玻璃體內注射」，近年因新生血管抑制劑出現，健保新增列「玻璃體內注射眼科新生血管抑制劑」。

無論是「玻璃體內注射」、「玻璃體內注射眼科新生血管抑制劑」，都是眼科手術房內的手術，且都屬於健保支付標準227（第2部第2章第7節）項目。「醫療險無論是沒有定義手術的舊型保單，或是特別約定以健保支付標準227手術項目為承保範圍的新式保單，保戶都可請求理賠，」李柏泉表示。

Q：想做近視雷射或老花雷射，不想戴眼鏡了，可以理賠嗎？

A：原則上不賠。

近視或老花雷射在保險實務上，絕大多數會被歸類為無醫療必要性，「一般人可以透過戴眼鏡來矯正視力，所以並不是非雷射不可，」富士達保險經紀人市場部執行長廖英翔表示。因此，若純粹是為了不想戴眼鏡、美觀或生活便利，屬於除外責任，也就是保險公司不予理賠的項目。

廖英翔指出，少數的例外是，若兩眼視差過大，且非投保前就存在，而是投保後視差才不斷擴大、經醫師判定有矯正的必要，此時透過雷射手術來拉近雙眼視差，才有理賠的可能性。

Q：若因糖尿病或嚴重意外導致失明，可以申請長照險或失能險理賠嗎？

A：失能險有可能，長照險需看生活能否自理，兩者的認定標準不同。

失能險理賠主要看器官缺損或功能喪失的程度，而失明是指依據萬國式視力表，視力永久在0.02以下，可啟動失能險理賠。
但要注意，2024年7月起，全台壽險公司已停售因「疾病」導致的失能險，目前能買到的失能險，只理賠因意外導致的失能。2024年7月前販售的舊失能險保單則不溯及既往，不受新政策影響。

和失能險不同，長照險的理賠標準不是「看不看得到」，而是「生活能不能自理」。會藉由巴氏量表來評估生理功能障礙，也就是進食、移位、如廁、沐浴、平地行走、更衣等6項中，至少有3項需要他人協助，才會啟動理賠。

李柏泉提醒，許多年輕人或壯年人即使雙眼失明，經過訓練後仍能自己吃飯、洗澡、靠導盲犬行走，並未達到需要他人長期照顧的狀態，因此可能無法啟動長照險理賠。若是高齡長者，失明後同時伴隨行動緩慢、其他慢性病導致臥床或無法自理，才有機會符合長照險定義。（文／張雨亭）