長照3.0上路！出院後怎麼接復健？復健病房、中介專區補上「返家前180天」

長照3.0於2026年元旦正式上路。民眾最有感的，除了擴大適用對象、失智與失能者不再受年齡限制外，全新的「醫療照顧整合精進出院返家照護計劃」也是長照3.0的8大目標之一，更被衛福部次長呂建德形容為「重中之重」。

雖然才剛輕裝上路，但已有學者專家提出警告，不但可能排擠如今已大排長龍的機構床位，或是原本用意是去機構「復能」，反而成為日後入住的「先修班」，顯示政策雖上路，仍有相當改善空間。

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醫照整合是什麼意思？在補哪個洞？

以腦中風為例，急性期治療告一段落、符合出院條件，不代表功能已回到可自理。很多人仍需要密集復健，把走路、吞嚥等日常能力拉回來，才有機會在回家後真的能生活。

但現實是，病人不能一直留在急性病床復健，回家又可能做不到自理；而長照服務也未必能即刻進到家中，照顧空窗就出現。醫照整合要做的就是把這段「出院到返家」的斷點接起來。

PAC是「復健衝刺班」，但12週一到就得結案

這段出院後的復健接力，醫學上稱為「急性後期整合照護（PAC）」，可理解為「復健衝刺班」。由跨專業團隊評估有復健潛能後，提供住院、日間照護、居家等模式；心臟衰竭另有門診追蹤。適用疾病如下：

1. 腦中風
2. 燒燙傷
3. 脆弱性骨折
4. 創傷性神經損傷
5. 衰弱高齡
6. 心臟衰竭

不過，PAC依不同對象有健保給付上限。以腦中風與創傷性神經損傷為例，最多12週，無論進步幅度如何都必須結案；但「結案」不等於已具備足夠自理能力。此時若長照尚未到位，病人與家屬往往會卡在「回家了卻難以照顧」的處境。

衛福部端出4大新解方，補上出院到返家的斷點

為了讓病人從醫院回到家這段路更順暢，長照3.0的「醫照整合精進出院返家照顧計畫」就此誕生。根據立法院厚生會長照推動委員會第2次專家會議內容，衛福部將以4大作法補強現行的轉銜斷點，提升病人回家後的生活品質。

1.精進PAC計劃，讓診所也能接案

健保署原本的PAC計劃，包含到家裡做復健的居家PAC，過去都是醫院在做。但是光靠醫院，能收的病人有限，所以健保署擬擴大至基層診所，讓診所也能接PAC，把服務量拉起來。

健保署醫管組組長黃珮珊說，目前初步規劃診所可收案3類病人：腦中風、脆弱性骨折、衰弱高齡，只要診所有復健科、神經科、骨科、神經外科、整形外科、內科（具風濕病次專科）的專任專科醫師，並能夠組成PAC照護團隊，就可提出申請。

2.試辦復健病房，復健衝刺期拉長到6個月

健保署也參考日本小倉復健醫院模式，並評估衛福部台中醫院、朴子醫院試辦成效後，提出「復健病房試辦計畫」，將挹注2.28億元，公開徵求北、中、南、東各1家、共4家醫院承作復健病房，最長可達6個月。

符合4類條件者可收案，並延長復健期：

1. 腦中風：最長6個月
2. 創傷性神經損傷：最長6個月
3. 脆弱性骨折：最長2個月
4. 衰弱高齡：最長2個月

黃珮珊表示，台中醫院、朴子醫院先試辦「復健病房」後，病人做完復健能回家生活的比率很高，分別是92％、朴子90％，比一般PAC的88％更好。

因此，新版計劃把規格訂得更清楚：復健病房的床位設置不得少於30床，且優先設置於PAC病房；其設施設備與醫事人力配置，也將比照PAC病房標準辦理。

黃珮珊說，復健動線不必侷限同一樓層，但病人從病房到復健區的路線要順暢好走。重要的是要有「居家模擬空間」，讓病人在院內就能練習上下床、如廁、洗澡、走路、使用輔具等日常生活技能，出院回家才不會卡關。

3.PAC結案還回不了家？多一個「復能中繼站」

除了延長復健時間，衛福部長照司也初步擬訂「中介轉銜全日專區試辦計畫」，讓PAC住院模式結案後、仍無法返家的個案，再接受3個月密集復能訓練，推估每年需求約1,700人。收案對象與條件初步規劃如下。

(1) 收案對象

• PAC住院模式結案
• 長照需要等級第2級以上
• 疾病類型：腦中風、創傷性神經損傷、脆弱性骨折、衰弱高齡

(2) 收案條件

• 具復能潛能
• 以返家為目標，但短期無法返家
• 生活自主困難

試辦場域不在醫院，而是以住宿式長照機構、一般護理之家、老人福利機構各徵求1處試辦。各類機構需與醫療院所或治療所合作，籌組復能專業團隊，成員至少包含醫事人員、社工及照服員等3類。

4.規劃出院準備獎勵金，縮短4天長照空窗期

因長照3.0強調「出院銜接長照服務不中斷」，但現況是：病人急性期出院回家後，平均要等約4天才獲得一項長照服務。

為縮短空窗，衛福部長照司初步規劃「出院準備銜接長照服務獎勵金制度」，鼓勵醫院的出院準備小組加速評估、轉介，讓個案出院後當天～3天內接到至少1項長照服務；而獎勵金也要求提撥一定比例給第一線執行人員。

4招補斷點仍有盲點，錢、人、床位都是關卡

不過，新制仍在「先試水溫」階段。

台灣在宅醫療學會理事長陳英詔說，多數長輩心裡只想回家；即便醫院資源再好，也常見就是不想做復健的個案。健保署希望診所加入居家PAC照護，他認為需求確實存在，但居家照護模式的點值，健保僅給付1,528點，對診所幾乎沒有誘因，因為幾乎是賠錢在做。再加上方案限定需有專任專科醫師，他擔心最後診所承接居家PAC的比例恐怕接近零。

台灣老人福利機構協會榮譽理事長賴添福則擔心，眼下長照住宿機構「一床難求」，加上人力吃緊，若在老福機構設置「中介轉銜全日專區」，恐怕會排擠原本等待入住的住民名額。

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台大公共衛生學系教授陳雅美也提醒，學生研究曾發現，出院後使用過機構喘息服務的家庭，個案日後轉為入住機構的機率更高，因此必須檢視制度設計，避免「中介轉銜全日專區」最後變成入住機構的「先修班」。

對此，衛福部長照司長祝健芳回應，試辦初期全台僅先做3處，影響有限；至於是否會變成「先修班」，給付制度上，會特別監測返家個案後續又回住宿機構的比率，若出現此情形，將扣除獎勵金，降低類似狀況發生。