300萬腎臟病患自救指南！10大照護黃金SOP，如何讓洗腎風險降至1成？

台灣慢性腎臟病（CKD）近10年擠進十大死因，已是重大公衛議題。成人預防保健資料顯示，30歲以上每10人就有1人罹病，合併三高者風險更高。專家預估，到2027年將影響逾300萬人，約每8人就有1人罹慢性腎臟病。

慢性腎臟病不只拖累生活品質，也大幅提高洗腎風險。台灣目前仍是全球洗腎盛行率最高的國家，相關醫療支出佔健保重大傷病給付的36.8％，對健保財務與社會都是不小的負擔。

為了擺脫「洗腎王國」形象、防治慢性腎臟病，健保署陸續推出「糖尿病（DM）」、「初期慢性腎臟病（CKD）」與「糖尿病合併初期慢性腎臟病（DKD）」等醫療給付改善計劃（即P4P方案）。

健保署長陳亮妤表示，統計發現參與方案的病人，10年之後走上洗腎的機率只有未參與者的大約十分之一；合併糖尿病、心臟病變等共病的情形與死亡率也都較低，有助延長壽命。

根據年齡標準化統計，自2018年以來，透析病人的每百萬人發生數已呈現下降趨勢，很可能與P4P方案推動、多科別共照管理有關，讓更多病人得以早期發現、早期預防。

參加P4P洗腎風險剩十分之一，但收案率只達4成

然而，P4P方案目前還沒覆蓋到所有腎病病人。台灣基層糖尿病學會理事長陳宏麟指出，對民眾來說，加入P4P很簡單，只要規律回診、配合檢查與衛教即可，關鍵在於多數人不知道有這個方案，納入與否多半取決於醫療院所是否主動說明並替病人申請。

他整理2024年的P4P方案參與院所與收案人數（見下表）後分析，目前主要是醫學中心和區域醫院在撐場，全台約2萬家診所，參與率卻不到1成。也因為基層投入不足，腎臟病整體收案量目前僅有預期的4成。

註：2024年醫院與診所投入3大P4P方案狀況　資料來源：台灣基層糖尿病學會　整理：鄧桂芬

陳宏麟表示，這可能與基層醫師對方案不熟、給付又偏低有關。因為初期慢性腎臟病（CKD）P4P方案，健保1年給每名個案最多400點，但國健署推動的代謝症候群防治計畫，一年最多可拿到2,000元。

「這是2種不同的方案，但2025年起被規定只能擇一加入，」陳宏麟認為，這會讓部分醫師傾向選擇代謝症候群防治計畫，以致腎臟病的P4P收案比率難以拉高。

健保署+5醫學會，台灣首套腎病臨床照護SOP出爐

為了增加P4P方案收案率，達到更早啟動治療的目標，健保署集結台灣腎臟醫學會、中華民國心臟學會、中華民國糖尿病學會、台灣家庭醫學醫學會與台灣基層糖尿病學會，成立專家核心小組，系統性回顧國際腎病照護指南與文獻，提出第一套台灣本土的「腎病臨床照護SOP」，並於11月底正式公布。

衛福部次長莊人祥說，這一套SOP明確告訴醫師，臨床流程「何時介入」、「何為標準」，把過往較為抽象的「知道要做什麼」原則，轉化為每一步該怎麼做的具體流程，讓全台跨科別、跨層級的腎病照護可以同步。

10大照護建議一次看懂

這一套SOP共有10大具體建議（整理如下），是醫師在臨床上可以直接照做、病人也能一條條對照的重點。

1.成年人要定期檢查腎功能

• 有三高、家族史、抽菸等高風險者：建議每年驗腎一次。
• 沒明顯風險者：30～39歲至少5年1次；40～64歲至少3年1次；65歲以上至少每年1次。

2.腎功能檢查必須含2項評估

腎功能篩檢應同時包含「腎絲球過濾率（eGFR）」和「蛋白尿」，兩者一起進行評估才準。

3.一旦驗出有問題，要幫病人「分級」

依腎絲球過濾率（eGFR）和蛋白尿結果，把慢性腎病分期，評估未來腎功能惡化和併發症的風險。

4.還沒到慢性腎病也要學會護腎

民眾雖然沒有達到慢性腎病診斷標準，也應趁機加強護腎觀念、調整生活習慣。

5.確診慢性腎病都應加入P4P共照方案

確診慢性腎病，患者都應參加P4P整合照護方案，由多科醫師共照，接受腎病照護衛教。

6.讓病人知道接受共照「很划算」

應清楚向病人說明，接受共照管理可以降低死亡風險，減少走向洗腎機會，也能減少心血管等併發症。

7.提醒病人日常自我管理要做到位

包括戒菸、少鹽少油、多蔬果、規律運動、控制體重、按時服藥，不亂吃成藥或偏方。

8.三高要有「個人化」的控制目標

• 血壓：多數病人建議＜130/80（mmHg），高風險者可考慮收縮壓＜120 （mmHg）。
• 血糖：糖化血色素（HbA1c）多建議＜7％，並依個別狀況調整於6.5％～8％。
• 膽固醇（LDL）：一般＜100（mg/dL）；如有糖尿病或心血管疾病，建議＜70（mg/dL）；合併慢性腎病＋糖尿病＋心血管疾病者，目標＜55（mg/dL）。

9.善用具腎保護效果的排糖藥物

符合條件的病人應在醫師評估下，使用ACEI或ARB這類護腎的降血壓藥物，或搭配具腎保護效果的排糖藥物（SGLT2抑制劑），以減緩腎功能惡化。

10.病情變重或風險偏高時，及早請腎臟科加入

若腎功能持續惡化、分期較高或合併多項危險因子，就應儘早轉介或會診腎臟科，由專科接手追蹤與治療。

不能只擔心卻不改變，護腎關鍵還是在自己

台灣腎臟醫學會監事邱怡文表示，這10項建議雖然主要是給醫療端的指引，也是在提醒民眾：一邊擔心會不會得腎臟病，一邊又不戒菸、不控制三高，其實是本末倒置。呼籲有風險族群更應主動接受檢查，並與醫師討論是否加入P4P整合照護方案。

國健署署長沈靜芬同時提醒，均衡飲食、充足水分、戒菸、規律運動、定期量血壓、控制三高與體重，以及用藥前先詢問專業醫療人員，都是護腎的關鍵步驟，才能避免腎臟健康亮紅燈。