藥價愈砍，新藥離你愈遠？健保前署長揭露藥價戰下的就醫真相

川普政府推動的「最惠國藥價政策（MFN）」已正式啟動，簽署行政命令指示要求製藥公司在30天內將價格調整，預估可使某些藥品價格下降高達65%～75%。而美國藥價居高不下，是因為在2003年通過的《醫療保險現代化法案》（Medicare Modernization Act, MMA）中設有「非干預條款」（Non-Interference Clause），明文禁止聯邦政府與藥廠進行價格談判，無法形成統一採購壓力。

當然，美國藥廠強烈反對MFN制度，認為這會損害創新研發動能，並使得新藥上市延遲，認為「國際比價」是對自由市場的干預，會讓美國失去全球醫藥領導地位，歐洲藥廠擔心美國若跟進歐洲藥價模式，將減少在美國的獲利，進而牽動全球藥品價格鏈與獲利模式。

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台灣有學者指出，如果全球藥廠在美國利潤受壓，可能會轉而提高對台灣的議價強度，這可能會讓健保署面對更大的藥價談判壓力；也有學者認為美國採行國際價格比對制度，等於「追隨歐洲與台灣早已採用的健保手段」，反而證明台灣健保體系的合理性，作為台灣藥價談判的潛在支撐，等同間接降低台灣在全球定價談判中的劣勢地位。

台灣健保協商參考10國藥價

大多數台灣民眾在健保制度下，不需要直接購買高價原廠藥，對藥價構成與國際連動機制也完全無感。相較之下，部分癌症與罕病病友團體對國際藥價波動較敏感，擔心跨國藥廠可能提高對台灣藥品的價格門檻，或延遲新藥上市，而失去新藥治療的機會。

台灣的全民健康保險制度有與藥廠價格談判的主導權，新藥要納入健保給付，須經過健保署與藥品共擬會議審核成本效益，會參考10個先進國家檯面上的中位價來與藥廠協商支付價格。原廠藥品有時會因為價格談不攏，藥品沒有辦法順利進入健保的給付項目，在沒有滿足醫界和病人對新藥品的期待時，說台灣的健保讓治療沒有辦法跟國際接軌。

在商言商，廠商永遠不會讓健保署知道他真正的成本是多少，我常跟外商的主管拜託他們在獲得可以的利益下，能考慮台灣健保財務運作的困難，健保署的同仁是公務員，說實在的，也沒有那麼多的商場談判專業訓練。

健保署常會與藥廠簽訂MEA（Managed Entry Agreement，管理式進入協議）的風險分擔機制，概念大致上是固定金額上限、用量折扣、定額給付、成果保證、治療失敗退款，如同我所說，在南部賣西瓜常喊說不甜不要錢。說真的，這些策略只是想將預算控制在可接受的範圍，廠商無法大幅度擴展他們的業績也覺得很無奈。

發現藥價差，砍藥價是合理管理

健保署同仁都能夠了解生命不能重來，新藥提供給癌症、罕病病人有效治療以控制病情，都是身為醫療人員與政府的期待。

藥品費用在健保總額所扮演的角色是不可忽略的，2023年藥物費用占整個健保總額已達32.58%，2024年為32.9%，剩下的總額要支付檢驗檢查費用、特殊材料費用、最重要的是醫療人員勞務付出的護理費、診療費（包括手術、麻醉、治療處置費）、看病的診察費。

因此，健保財務管理必須從各個面向來思考，整體藥品費用一直成長的時候，相對來講，醫療人員能分配到總額變少，他們的服務點值就下降，等同自動被減薪，藥費沒能控管成長，等於是從醫師的薪水撥款過來給病人買新藥。假如總額可以有額外的公務預算撥補，醫療服務的點值不會下降時，當然就沒有這個壓力。

原廠藥過了專利期後，會有本土或國外學名藥出現，因此市場開始會有所謂的價格的競爭。理論上學名藥的品質應該和原廠藥一樣，它的成本可能相對偏低，因此市場的交易價格往往會比原廠藥更便宜。

基本上，藥廠跟醫院的買賣一定有所謂的利潤互動，也就是所謂的「藥價差」，健保署是支付病人已使用的藥費給醫院，醫院是向藥廠進藥，健保署在藥價買賣交易調查才知道藥廠賣給醫院多少錢，並比較健保署給醫院的額度。健保署若覺得訂了太高的支付價格，就會有所謂砍價的的支付藥價調整，這本來就是很合理的管理。

一些原廠藥在沒有利潤下，不得不選擇退出台灣市場，醫界和民眾會說台灣人都用不到原廠藥。但本土藥廠獲利變少時，品質可能就沒有辦法跟剛上市一樣保障得很好，只能靠廠商的商業道德與食藥署的藥品品質管理把關。

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新藥貴，療效卻不一定更好？

健保署對昂貴藥品的使用，必須考慮符合價值醫療的概念。當年我們開始使用最夯的免疫檢查點抑制劑（Immune check inhibitors）治療癌症時，在預算有限的情況下，同仁建議我，是否要選擇幾種常見的癌症做治療規劃，我回答說，即使是少見的癌症病人，只要在藥品的仿單裡面有適應症，他們依然會有對生命的期待，所以要讓所有癌症病人都有治癒的希望。

資源有限，這是一個很無奈的殘酷事情。免疫檢查點抑制劑價格是傳統標靶治療的3倍，所以健保署要求每位醫師治療病人時，要把治療結果回報給健保署追蹤。從現實世界的治療結果數據（Real word data），我們發現，它對胃癌跟肝癌的治療效果並沒有比傳統的標靶治療更好，就跟廠商要求降價，廠商一開始當然不願意，說文獻都說效果很好。

經過1年後，美國食藥署也跟我們得到同樣的結論，廠商才願意把價格壓下來。台灣的國際角色很微妙，面臨外國商會的期待，要大開給付的價格實在很容易，健保署身為經營管理者（CEO）的角色，只想將健保的資源做最有效利用，自然必須站在把關的高度善盡職責。

 台灣健保署對藥品的信念，是提供醫師最好的藥物來治療病人，藥廠研發上市的新藥，得以儘速納入健保給付，給予本土學名藥一個合理的利潤。藥價問題卡在藥廠、健保署、醫院之間的錯綜複雜，藥費總額持續成長是無可避免的趨勢，藥費總額控管應從源頭來節省不必要的藥費支出，不要只依賴「藥價調整制度」來砍藥價。

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當年，我一直強調所謂的「使用者付費部分負擔」與建置「醫療資訊雲端分享」的策略，就是讓病人有藥品部分負擔，以及醫師減少重複開藥，自然會降低藥品浪費，以減少藥費總額支出，將資源用來提供更新、更有效的高貴藥給病人使用，這才是最務實的改革目標。

（作者李伯璋曾任健保署署長，現為台北醫學大學公共衛生學院講座教授）