住院跨兩個年度，保險公司不理賠有道理嗎？醫療險理賠限額計算大有玄機

我們來看看真實的案例。

老陳向保險公司投保終身保險，另附加住院醫療日額給付附約。後來經醫院診斷罹患大腸癌，因術後治療多次住院，老陳便依約向保險公司請求理賠，可是保險公司並未全額給付，反而短少住院醫療日額保險金94,500元。幾經協調未果，老陳向法院提起訴訟，請求保險公司給付保險金。

保險公司之所以短少給付94,500元，是理賠人員認為，依據住院附約條款的約定，「住院醫療日額保險金」之每次給付日數最長以365日為限。同時從老陳提出的診斷證明書，可知皆因大腸癌症術後疼痛或大腸癌引起的併發症住院，屬於因同一疾病或傷害或因此引發的併發症住院，每次出院與再入院間隔皆未超過90日，依住院附約條款約定，均視為同一次住院。針對「住院醫療日額保險金」的住院日數已於某年某月某日累計達365日，超過部分保險公司就沒有義務給付了。

醫療附約有保證續保條款，每一年還是新契約

保險公司的說法看似成理，實則不然。

老陳投保的主契約終身壽險雖然是終身型的商品，但是醫療險附約通常是一年一約。也就是說，保險期間只有一年，期滿後若繼續投保，則又是一個新的附約的開始，再加上老陳投保的附約有保證續保條款，保險期間屆滿時，老陳得交付續期保險費，以逐年更新附約使其繼續有效，保險公司不得拒絕續保。

因此，老陳在每個投保年度開始時，只要繼續繳納保險費，主附約的效力就會繼續延續下去，不需要另做任何加保手續，也因為這樣，很容易讓人誤認附約也是長年期的保單，忽略了醫療險附約其實是一年一約，每年度都是新契約的開始。

保證續保條款不會讓前後年度的契約變成一體

在老陳的訴訟案件中，法官也認為保證續約的約定，是為了限制保險公司針對新契約的核保權，本質為保險公司聲明絕不拒絕承諾相同的要、被保人及相同保險條件的投保要約。故續約後的保險契約還是一個全新且獨立的保險契約，不會因為前附約有保證續保的約定，而使得前、後各自獨立的兩個契約，成為保險期間延長的單一契約。

這一點說明白後，老陳與保險公司的爭議就迎刃而解了。保險公司說「住院醫療日額保險金」的住院日數已於某年某月某日累計達365日固然沒錯，但保險公司是把兩個年度的住院期間加在一起計算，才得出這個結論。

而法官認為，既然是兩個年度的契約，那麼每一個年度都該有一個獨立計算的「住院醫療日額保險金」限額才對，不能將前、後兩個保險年度的住院期間合併適用一個理賠限額。

「自動續保」條款與「保證續保」條款有何不同？

最後補充說明，產險公司販售的醫療險會有所謂「自動續保」條款，這個條款跟常見於壽險公司醫療險附約上的「保證續保」條款不同。前者保險公司如果認為保戶前一年的出險頻率過高，或是體況有變動，是可以反悔拒絕續保。但有「保證續保」條款時，壽險公司就不能因為保戶前一年損率太差而拒絕續保，不過羊毛永遠出在羊身上，有「保證續保」條款的醫療險附約，保費自然會比較高。

（本文作者曾任金管會壽險保單審查委員會委員、執業律師）