為準備化療植入人工血管　癌症手術保險理賠嗎？

保險公司拒絕理賠的項目是人工血管置入和希克曼導管。保險公司的理由是，人工血管置入，是為了建立化學治療輸注路徑，希克曼導管置入則為接受異體周邊血幹細胞移植所需，都是廣義的注射管置入術，不是以直接治療癌症為目的的手術，也跟保戶約定的手術給付項目不符，因此不給付保險金。

但小岩認為，做這些項目的手術才能進行癌症手術，當然屬於癌症治療的一部分。雙方協調無果後，只能訴諸法院。

健康險經常發生手術定義的爭議

小岩遭遇的問題，是健康險常見的理賠爭議，也就是，什麼叫做「手術」？

癌症險的商品中，如同小岩所投保的，雖然都有提供癌症手術理賠保險金，但是因為保單條款沒有針對「手術」做一個定義性的規定，實務工作中經常造成認定上的困擾。

除了癌症險，醫療險也有類似的問題。有些保單沒有嚴格定義什麼叫做手術，有些則採用較狹義的定義，以健保醫療費用支付標準第二部第二章第七節所規定的手術為限。

這種狹義定義的醫療保險，針對未列在健保醫療費用支付標準第二部第二章第七節的手術，縱使住院治療都無法提供保障，更遑論門診手術，或者去診所做手術。不論保單如何定義，或保單裡根本沒有定義手術內涵，實務上同樣是爭議不斷。

手術範圍並非保險公司主張的那麼狹隘

我們回來看看小岩案件的狀況。

高等法官在審理小岩的案件後，判決保險公司敗訴，理由大略是：

1. 契約條款就何謂化學治療、放射線治療予以定義外，並未就何謂「手術」予以明定，亦未明定所給付的一般手術醫療保險金以 「全民健康保險醫療費用支付標準」所載手術項目為限。
2. 法官從癌症險投保目的解釋的角度，提出了兩種手術的觀點，且均屬於保單的承保範圍。一是狹義的手術，係由外科醫生使用手術刀、剪等醫療器械切開人體皮膚、肌 肉，侵入體內逕予切除、修補患部、排除異物，或置入人造醫療輔助器材（如支架、人工血管等）後，再以手術針、線等醫療器材縫合患部。

另一則是廣義的手術，即根據保單條款的規定，承保的癌症治療項目有三種，狹義手術、化學治療與放射線治療，若是為了進行化學治療或放射線治療，須輔以刀、剪、針等相類似的醫療器械侵入人體，置入人造醫療輔助器材的方式，始能實施化學藥劑注射或放射線照射等最終治療方法，也應該屬於給付範疇（即以最終治療為目的的廣義手術）。

沒載明不賠　保險公司就該依廣義手術理賠

也就是說，手術的定義不限於以切除、修補患部、排除異物，或置入人造醫療輔助器材（如支架、人工血管等）為目的，再以手術針、線等醫療器材縫合患部的醫療行為，為了進行其他醫療行為（如化學治療），而先以刀、剪、針等相類似的醫療器械侵入人體，置入人造醫療輔助器材的方式，也應該屬於保單所承保的手術範疇。

投保醫療險　優先選擇承保範圍含門診手術

最後，前面說到，除了癌症險，在醫療險上也會有手術定義的問題，根據衛福部最新資料顯示，2020 年平均每日手術人次高達 6,715 人次，其中，門診手術為每日平均 3,484 人次、住院則為每日平均 3,231 人次，這顯示去門診手術的人次，已經比住院手術還多！

因此，以健保醫療費用支付標準第二部第二章第七節所規定的手術為限的保單無法快速因應醫療行為的改變，建議投保時，留意這種狹義手術定義的保單。同時，優先選擇將門診手術納入承保範圍的醫療保險。

（作者為北宇管理顧問公司總經理，曾任金管會壽險保單審查委員會委員、執業律師）