出院攜帶的自費藥物，醫療險理賠嗎？

實支實付的醫療保險，針對保戶住院時，會理賠住院期間所發生的特定項目費用，病房費的差額便是一例。另外，醫師指示用藥，也在理賠範圍。

然而，由於醫學進步，很多疾病治療的方式已經不需要住院，例如癌症化療，病患使用口服標靶藥物是不需要住院的，但因為費用高昂，許多癌症病患為了透過醫療險轉嫁費用，便千方百計到醫院去住院1天，然後再請醫師開口服標靶藥物回家使用，這樣的舉動經常引發理賠爭議。

小明的母親在他剛出生不久就幫他投保醫療險，5歲的時候經林口長庚紀念醫院診斷罹患「第1型糖尿病」，即青少年糖尿病或胰島素依賴型糖尿病（下稱糖尿病），目前醫學上對此病尚無治癒方法，故患者必須終身注射胰島素，以補充胰島素分泌不足。 

住院醫療費用，包括攜帶出院返家使用的藥物或耗材嗎？

小明於2012年7月19日至林口長庚紀念醫院回診補充胰島素輸液，住院2日，提出醫師開立的胰島素輸液及器材總計4萬9,000元自費醫療費用，向保險公司申請理賠。

保險公司則以醫療單據載明：胰島素浦機短針80份，1份單價100元；胰島素幫浦機儲存器80份，1份單價500元，因小明於住院期間僅使用1份，其餘79份是出院返家後使用，僅表示願從寬認定，同意給付出院後14日內所需耗材費用，給付4,750元，不足4萬多元。

換句話說，保險公司認為有關住院醫療費保險金的給付，在契約上明文僅限於被保險人於住院期間內所接受的治療而發生的費用，文義相當清楚，倘擴張解釋對於出院返家所需的費用也要給付，反而是跟契約條款約定的真意不符，也有違醫療保險商品的精算基礎。

小明的母親在與保險公司溝通無效後，一狀告向法院。

法院見解：解釋保險契約，應依一般人合理了解或合理期待

小明與保險公司發生的理賠爭議，是個標準的契約解釋的爭執，小明的媽媽認為，住院病患攜帶藥物出院，也是發生在住院期間的費用，保險契約沒有規定一定要在住院期間使用的藥物，才屬於理賠的範圍。保險公司則認為，發生在住院期間的費用，當然是指在住院期間接受治療所產生的費用，醫生指示用藥也必須是在住院期間使用的，才在承保範圍。

法官在本案最終是判決保險公司敗訴。相信讀者一定迫不及待想知道法官的觀點，因為相同的問題，經常出現在你我身邊，不只是癌症險，連防疫險都有這樣的問題。

法官認為，保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易的意旨，保險公司在保險交易中不應該獲取不公平的利益，要保人、被保險人的合理期待應受保護，所以，保險契約的解釋應依一般要保人或被保險人的合理了解或合理期待為之，不得拘泥約款文字，才符合保險法理中的合理期待原則。

疾病治療有持續性，醫療保險應滿足此特性

所謂住院期間發生之費用，依照文義解釋，固然包含被保險人於住院期間內，因接受治療所支出的醫療費用，不過，是否包括住院期間所發生的費用，但卻是在出院後才使用或接受的治療行為者，契約條款就沒有講清楚了。

本案法官接著認為，通常來說，疾病治療依照病程的發展具有持續性，縱使病患出院後，還是可能需要以持續服用藥物或他種方式來治療疾病，而且從醫療實務可知，病患經常依主治醫師指示，住院期間預先支付一定期間藥物費用，於出院後再持續服用，以達到如同住院期間一般，就同一疾病持續治療。

再參酌當事人投保住院醫療保險契約的目的，不就是擔憂因疾病住院接受治療的高昂費用，就醫療費用支出部分，期待就社會保險沒有給付的範圍，以該商業保險補足。從這一類保險契約的本質與機能來看，保險契約所稱住院期間所發生的費用，應包含被保險人出院後所攜帶的藥物及其相關費用（如耗材）部分，才符醫療行為本質及當事人投保住院醫療保險契約的目的。

住院期間發生的費用，應隨醫療科技進步調整內涵

過去疾病治療受限於技術、儀器設備及療效等考量，病患僅能在醫院內接受治療，但隨醫療技術的精進，部分治療行為已經可以在住院期間透過醫師開立處方，由病患領取藥物或相關耗材，出院返家後自行使用，就可以達跟住院治療疾病一樣的效果。如果將這種情形均一律排除住院期間所發生的費用，跟一般人就此類保險的合理期待是不符合的。 

前面有提到，與小明相同情況的案例相當多，癌症險尤多，標靶藥物、基因療法，動輒數百萬以上的費用，沒有醫療保險支持，常人實在難以為繼，因此，理賠糾紛隨之而起也就不意外了。本案的觀點，提供給正陷入此類理賠糾紛深淵的人，一個可以期待的方向，值得借鏡。

（作者為北宇管理顧問公司總經理，曾任金管會壽險保單審查委員會委員、執業律師）