失能與否　理賠爭議鬧上法院　法官可能怎麼判？

這名國中生在學校大樓5樓陽台打掃時，不慎失足墜落1樓地面，緊急送醫治療，還是留下雙腳下肢從此癱瘓的傷害。這孩子的母親，有替孩子買意外險和重大疾病險，依約向保險公司申請理賠，沒想到遭保險公司拒賠，理由是沒有全殘或全身癱瘓。

醫院看法不一，上下級審法官，各畫各的重點

理賠發生爭議，案子鬧上了法院。高等法院找保險公司和保戶都同意的榮總進行鑑定，被保險人因為必須做身心障礙鑑定，找的是大同醫院。結果榮總的鑑定結果不利於被保險人，高等法院因此認定被保險人還沒有達到全殘或癱瘓程度，但最高法院卻沒有採用榮總的鑑定，反而是採用大同醫院做身心障礙鑑定時的意見，推翻高院的判決。

在司法實務上，高等法院與最高法院意見不一可以說是司空見慣，但是這個案子上，兩家醫院對被保險人的傷勢提出完全不同的專業意見，導致上、下級審法官各畫各的重點。

當然，最高法院有最後的決定權，但是，它為什麼會站在有利於被保險人的立場呢？

完全失能3要件　缺一不可

一般保單針對全殘（目前用詞都已改為「完全失能」）所規定的要件，須符合「中樞神經系統機能極度障害」、「終身不能從事任何工作」、「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助」3要件，缺一不可。

但是法官根據榮總的意見，認為被保險人雙手還能活動，而且關節機能還未達到永久完全僵硬或關節不能隨意識活動而永久完全喪失狀態，不符合「重大疾病附約」所規定的「癱瘓」。 

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除此之外，法官也指出，在地方法院應訊的時候，被保險人對答正常，目前就讀高中美術班，意識正常，智力並無損傷，可以判斷她僅是工作能力減損，而不是「終身不能從事任何工作」。

最高法院逆轉判決，憑什麼？

不過，案子上訴到最高法院後，有關被保險人全殘的認定徹底被翻轉。

從結果來看，最高法院採用另一家醫院的鑑定意見，判決書提到，依據大同醫院所為身心障礙的鑑定結果，已認為被保險人雙下肢癱瘓，大小便失能，兩下肢的三大關節中，各有兩大關節肌力程度為零級或一級，且存在於事故發生6個月後迄今，難道在解釋上不符「重大疾病附約」所定之「癱瘓」嗎？ 

高等法院從手部功能說被保險人沒有全殘，最高法院從腳部功能質疑高等法院見解。

保險對價衡平原則，改變判決的結果

保險是利用事故發生機率去設計的一種商品，講究的是對價衡平，保險公司承擔的危險與保戶所繳的保費是處在數理上的平衡狀態，司法實務上對於理賠爭議的處理，往往會把焦點放在這個抽象的天秤平衡與否。

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何況保險契約都是定型化契約，被保險人幾乎不可能要求變更契約內容，保險契約的解釋，應把焦點放在保險的本質及機能，並且要注意誠信，如果契約條款有疑義，應為有利於被保險人的解釋，以免保險人變相限縮保險範圍，逃避原本應負的契約責任，獲取不當的保險費利益，使保險喪失應有的功能。

因此，在各醫院前後鑑定結果不盡相同的情況下，也就是說，在醫學上可能會有多種看法，而且這些看法都說得通時，最高法院通常會選擇對被保險人有利的醫院鑑定意見。

因此民眾在遇到保險理賠爭議時，訴諸法律途徑，通常有不小的機會會獲得法官從寬認定。

（本文作者為北宇管理顧問有限公司總經理劉北元，曾任金管會人壽保險商品審查委員、執業律師）