「送養老院不如安樂死！」為了帶爸爸從醫院返家，他們找上這個神團隊

這個神團隊不是別人，正是以台中市前副市長、伯拉罕合作社主席林依瑩為號召，再串聯醫療、護理、和長照資源成立的團隊，團隊以幫助重症長者回家為目標，並協助他們脫離插管人生。郭爺爺即是受惠的其中一名長者。

72歲的郭爺爺長期患有心臟病，曾接受過心導管和繞道手術，平常服用心律不整的藥物。3年前他又急性發作、心臟停止，儘管從鬼門關救回來，但病情每況愈下、染上肺炎。2020年10月他血氧掉剩65，咳到喘不過來，最後昏迷。

兒女緊急送郭爺爺去醫院，氣切管、尿管、鼻胃管陸續插上。雖然郭爺爺再次撿回一命，但想回家卻被醫護人員阻止。原因是郭爺爺插著三管，醫師也認為都拔不掉，還說：「病人只能送到養老院或長期照護中心，沒有別的辦法。」

雖然郭爺爺沒有辦法講話，但他要來紙筆寫下：「如果要送去養老院，不如給我安樂死！」顯見他對住進長照機構的排斥。

（郭爺爺在跨專業團隊的照顧下，不僅回家、拔了管，還能在家人或看護的陪同下，到公園走走路。 圖片來源 / 郭志豪提供）

看護漫天喊價　日花3萬卻沒有好的照顧

「但要帶爸爸回家，不是有錢就能解決的，」郭爺爺的兒子感慨說道。那時，他和醫院介紹的特別看護談一天三班、24小時在家照顧爸爸，竟漫天喊價到每天3萬元。但最後談好了，不是沒人敢做，就是照顧出問題。

為什麼沒人敢做？郭爺爺的兒子說：「那時爸爸住加護病房，也有插管，但看護只會一般的照顧方法，做不來。」家屬也曾找台灣籍的看護，送對方去接受照顧訓練，但也因為不會抽痰，讓爸爸才回家沒多久，又因發燒而送回醫院。

幸運的是，郭爺爺的媳婦無意間在新聞報導中發現，林依瑩的團隊能協助重症患者返家，大家便分頭找管道連絡林依瑩，尋求她的協助。在林依瑩的召集下，團隊很快就一圓郭爺爺回家的夢想，不僅帶他回家，還幫他拔除三管。

經過團隊的照顧，郭爺爺的生活功能慢慢恢復，他至今只有起床和如廁需要外籍看護的幫忙，其他時間都能自主活動，在最熟悉的家中看電視、參加家族聚餐、或含飴弄孫。

（郭爺爺（後排左邊第1位）如今能在最熟悉的家中看電視、參加家族聚餐、或含飴弄孫。 圖片來源 / 郭志豪提供）

重症返家關鍵　整合居醫、居護、居服

郭爺爺能回家的關鍵是什麼？為什麼醫師說不行，林依瑩團隊卻可以？這關鍵就在「整合資源」，整合跨專業人員，包含居家醫療、居家護理、和居家照顧，在評估病人功能有機會恢復後，於黃金期間高密度進場，才能帶長輩回家。

「重症長輩是有機會回家的，只是有限制罷了，」林依瑩說，醫療、護理和長照人員，彼此都知道要緊密合作，然而卻沒有落實，都是各自做各自的，但這會讓病人從醫院到回家的這一條路完全斷裂。

身為SNQ國家品質獎的評委，林依瑩說，她曾審醫院的出院準備計劃，很多計劃內容寫得很厲害，自認讓醫療和長照無縫接軌，「我只會問一句：居家服務團隊有沒有到醫院去評估？」這通常就能看出來，醫療和長照是不是真的無縫。

「出院準備計劃最重要的關鍵，就是讓醫院的醫療團隊知道，居家的照顧程度到哪裡，不然醫院就不放心讓病人出院。」林依瑩說，台灣的水準是很高，只要醫療和長照能夠密切合作，帶重症長輩回家就不會是問題。

給付制度限制　讓醫療到長照的回家路斷裂

但問題在於：跨專業的重症服務，健保或長照不一定會給付，或給付有時間上的條件限制。林依瑩強調，當政策端不給錢，無論是醫療或長照團隊就不會想做，這也會讓服務成效打折扣。「為了打破限制，我們只能自掏腰包去嘗試。」

郭爺爺的兒子說，林依瑩帶領跨專業團隊幫助爸爸的這段期間，確實一個月要自費花上6～9萬元，「但如果今天我爸爸還繼續躺著，就算花10萬元也沒有意義啊！人活著，就是要自己能動才有意義！但很多家屬不知道，把長輩放在醫院或養老院，沒有高密度復能，愈是拖延、功能就愈是不可能再恢復。」

「我們都很感謝依瑩，還有娟娟（居家護理師梁娟娟），是她們出面做好各方面的配套措施，還實質到家裡照顧我爸爸好幾天，」郭爺爺的兒子感激地說道。

郭爺爺的兒子認為，政府雖然有提供長照2.0服務，但能提供重症長者的服務並不多，對他們來講於事無補，「很多服務是幫忙居家環境整潔的，但我們需要的不是這個。如果今天只是申請長照2.0服務，恐怕還無法把我爸爸帶回家。」