在宅醫療》生命最後一哩路，你可以在最熟悉的家中「滿足死」

一名60歲的女士告訴《康健》：「我曾經送發燒的老爸去醫院，那幾天不知道他為什麼發燒，我只買退燒藥給他吃。當送他去醫院急診時，還必須通過繁複的檢查流程，那裡的醫師都又忙又累，我不知道可以找哪一個人告訴我到底發生了什麼事，直到最後才知道老爸已經嚴重感染……，這經驗讓我非常悔恨。」

有多少人如同這位女士，在面對父母衰老的時候，不知道如何判斷該不該將父母送往醫院去？但長期陪伴長輩往返醫院治療，不只照顧者辛苦，對長輩也是折磨。假如長輩不良於行或早已臥床，長途跋涉往返醫院反而像是「被凌虐」。

但是，在生命的最後階段，真的只剩下無止盡的醫療和住院嗎？也只能在臨終前才留最後一口氣回家嗎？其實這觀念早就過時了。

日本是全世界第一個步入超高齡社會的國家，面對多死社會，日本發展出「在宅醫療」，也就是醫療團隊攜手長照團隊，共同支援長輩在社區裡好好過日子，並待在家裡一直走到生命的終點。在宅醫療已經成為日本顯學。

（「在宅醫療」是指醫療團隊走出醫療院所，進到病人的家中進行診療與照護，支持老人在家好好生活。圖片來源 / 鄧桂芬攝）

日本社會超高齡　讓「在宅醫療」成顯學

台灣在宅醫療學會常務理事、宜蘭羅東維揚診所院長陳英詔說，日本發展在宅醫療約有30年了，原因在於，日本有太多老人家沒有子女照顧，在人生的最後階段，約六成的老人想死在家中，但卻因為疾病太過痛苦，往往被送去醫院。「最後的結果是，8成的老人家往往都死在醫院。」

陳英詔坦言，已經被預期不久會死亡的末期病人，被送進醫院佔用急性病床，不只是無效醫療，也浪費醫療資源，還可能折磨老人家到往生。「為了幫老人家圓夢、在家善終，日本便發展在宅醫療，後續也提高給付、吸引醫師投入。」

近年來，很多日本醫師投入在宅醫療，並成立專門型在宅醫療診所，提供「緊急往診」或「定期居家診療」，讓無論是慢性病、癌症、重症或末期病人，皆能選擇在家看病，甚至還能讓病人在家輸血或打化療，讓家成為最好的病房。

這也是為什麼後來，以照顧獨居長者在家臨終而聞名的日本在宅醫療醫師小笠原文雄提出3大「善終套餐」，也就是「希望死」、「滿足死」和「接納死」。

3大善終套餐：希望死、滿足死、接納死

3大善終套餐是什麼意思呢？台灣在宅醫療學會理事長、台東都蘭診所院長余尚儒解釋如下。

• 希望死：100％依照本人意願死亡。
• 滿足死：即使不能100％依照自己希望的方式死亡，但至少能令人感到滿意，而陪伴的家人也會感到很幸福。
• 接納死：本人的死亡意願和家屬的想法不一致，但協調並達成共識後，雙方皆可接受，就稱作接納死（日文又稱「納得死」）。

余尚儒說，每一個人的「希望死」都不同，需求和選擇也不同。有的人希望完全不要送醫、直到臨終，也會有人選擇去醫院3次再面對死亡。

（余尚儒說，每一個人的「希望死」都不同，需求和選擇也不同。圖片來源 / Shutterstock）

自然死≠平穩死　善終關鍵需要「指揮官」

「只是，台灣很多民眾會把自己的希望死稱作『自然死』，也就是不要去醫院，也不想要有任何的痛苦，」但余尚儒指出，真正的自然死亡是不舒服的，例如可能會很喘。「不過如果在家也能有適當的醫療介入，才有機會平穩的死亡。」

然而，每當長輩一喘起來，家屬就會緊張地叫救護車，雖然是反射動作，卻也可能使長輩的「希望死」破功。這時候，在宅醫療團隊就能發揮功能，第一時間在Line群組中告訴家屬怎麼做，並安排緊急往診、前往住家照看病人。

可見在家善終的關鍵，是要有一位「指揮官」兼「代理人」，他能告訴團隊和家屬該怎麼做，假如長輩有複雜的治療需要，他也能代理案家和醫院溝通、做最適洽的安排，例如：遠距視訊會診。而在宅醫療的醫師就是扮演這關鍵角色。

陳英詔分享照顧臨終長輩的經驗，他的在宅醫療團隊幫助長輩一圓在家死亡的夢想。「雖然我去案家開死診的當天，家屬面容哀戚，但是當後續喪事辦理完、家屬來找我時，我看見他們的臉上掛的是感激的笑容。」

（台灣在宅醫療學會理事長余尚儒。圖片來源 / 陳德信攝）

開家庭會議多溝通　家屬才清楚照顧目標

不過余尚儒坦言，有的民眾擔心自己被其他家人責怪，在壓力下，最終還是把長輩送去醫院，「沒有人有錯，這也很正常。」所以，當余尚儒查覺到案家有這樣的狀況，就會鼓勵家屬召開家庭會議，沒辦法談攏，他再出面協助溝通。

余尚儒表示，如果長輩夠清楚自己要什麼（死亡意願），家屬也夠清楚照顧目標是什麼，那麼替長輩一圓在家善終的夢想，是很有機會的。「這也是為什麼，在宅醫療團隊會花很多力氣溝通這件事（死亡意願及照顧目標）。」

「想在家善終，不只是要夠強大的在宅醫療團隊，也要有用心的家屬及好的醫療和長照夥伴，這樣在宅醫療才能發揮出最大價值，讓民眾在生命最後一哩路走得安心、家屬也放心，」余尚儒說道。