醫師爭免稅，是救命良藥還是逃稅毒藥？揭開診所愈壓低品質、減稅愈多的祕密

日前醫師公會赴立法院爭取「醫師稅負權益」，提出多項建議，其中主張物價與基本工資上漲，應合理化健保與自費收入的「費用率」，以減輕診所高成本運作的負擔。如果財政部答應「調升費用率」，卻不改變其他醫療稅制沉痾，這究竟是對症下藥，還是可能加劇既有制度失靈？我認為是後者。

稅法上的「核實認定」為何在診所失靈？

要理解醫療稅制沉痾，要先理解幾個觀念，首先是「費用率」。費用率是指診所醫師收取健保支付或民眾自費之後，可以扣除一定比率，視為成本，不需要繳所得稅。

舉例來說，如果皮膚科的健保收入費用率是80%、自費收入費用率是40%，某個病人的健保治療給付是500元、自費治療是1,000元，診所一共收到1,500元。健保收入有400元、自費收入有400元可以視為成本，不算所得，最終課稅所得額只有700元。

依據《所得稅法》規定，執行業務者（如診所負責醫師）若能妥善保存帳簿與憑證，也可以跟一般公司行號一樣，用「核實認定」方式計算所得額。成本支出愈高，課稅所得自然降低，制度設計的本意就是鼓勵誠實申報，一般公司行號必須依法這麼做。

然而，多數診所不是核實申報，而是採取財政部公布的「費用率」，套用公式推估所得額。這樣做有很多好處。首先，採取費用率計算所得，就不用檢附憑證（各項成本費用的證明），行政手續較為簡便。再者，如果實際成本低於財政部所公告的費用率，還可達到變相減稅的效果。

當「所得怎麼算」可以自行選擇，就會出現稅負差。因此，只有經營成本遠高於財政部公告費用率的診所，才有誘因用核實認定的方式計算所得額。另一方面，這種制度也創造出一種反向誘因：愈壓低成本、愈不願投入醫療品質的經營者，反而更容易獲得租稅利益。

醫師收入怎麼算加班費？立即閱讀〈獨家》醫師半薪免稅公式曝光！是止離職潮的奇效偏方，還是犧牲國庫的安慰劑？〉

自費收入黑洞與勾稽機制弱化

除了所得計算方式的沉痾，自費收入黑洞持續擴大，更是長期讓國家稅收損失的大問題。

根據筆者過去的研究顯示，綜合所得稅10大類所得中，歷年來以第2類（執行業務所得）的短漏報情形最嚴重。進一步比對這些執行業務者「有繳稅的所得」和他們的財產，會發現兩者間有落差，尤其是自費比例高的科別特別明顯。研究發現，這些自費比例高的科別，醫師在綜所稅申報的執行業務收入當中，自費收入比例很低，明顯與實情不符。

原本政府還能從民眾報稅時申報的醫藥費列舉扣除額，去間接勾稽醫療院所的自費收入有沒有短報。然而，隨著標準扣除額逐年提高，民眾列舉扣除額的家戶數愈來愈少，導致勾稽效果大減。成本不用如實算，自費收入又可以隱藏起來，診所更沒有誠實報稅的誘因。

診所醫師賺得多繳得少，醫院醫師紛紛逃亡？立即閱讀〈「半薪免稅」救火，能堵住逃亡潮？醫師繳稅不為人知的2個祕密〉

醫療產業因制度設計助長逃漏稅

另一個被忽略的問題，是營業稅制度設計，非常特殊。

我國營業稅主要為加值型，也就是根據公司行號所賺取的附加價值課營業稅，因為一般公司行號在銷售時會根據銷售額計算營業稅（台灣目前稅率為5%），但可將前手供應商已繳過的營業稅加以扣抵，所以一般公司行號採購時，一定會要求前手供應商開立憑據（發票），因為這張憑據不僅紀錄了公司的成本，也能抵稅，因此企業一定會積極向供應商索取憑證或發票。

然而，《營業稅法》第8條規定，醫療勞務、藥品及病房膳食「免徵營業稅」。這看似優惠，卻產生了2大負面效應。

1. 索取憑證動機消失：既然醫院銷售醫療勞務的應納稅額永遠為零，不需要報稅，也沒有抵稅的需求，採購醫材或藥品有沒有拿到發票就不重要了。若是在診所，既然不用申報真實的成本，也會降低採購醫材索取憑證的動機。
2. 助長上游廠商逃漏稅：當醫療院所皆缺乏誘因索取發票，等於變相放任上游醫材商、藥材商漏開發票，造成營業稅逃漏稅情況。

恐淪「獎勵低醫療品質」幫兇

了解醫療院所稅制現況中的眾多沉痾之後，回頭檢視醫師公會全聯會「診所自費與健保收入免稅比例提高」這項要求，如果財政部答應了，會發生什麼事？顯然將產生2大隱憂：

1. 變相鼓勵低醫療投入的醫師：費用率是一套「一體適用」的公式。對於不願投入設備更新、不願提升醫療品質的醫師，高費用率反而可額外獲得租稅利益；這種「齊頭式」的減稅，無助於醫療品質的精進。
2. 上游逃漏稅情況更加惡化：若費用率持續提升，診所更沒有意願索取發票以核實認定成本費用的方式計算所得額，醫材商、藥材商營業稅逃漏稅情況將更加惡化。

呼籲財政部：回歸租稅公平，審慎評估

我們支持全民稅制的改革與檢視，每一個國民勞務所得的價值和稅負貢獻同樣可貴，不應在稅負上創造更多階級不平等。我們同時認為，受雇醫師與單獨執業醫師的稅負，應在同一職業下更符合公平與合理的，但「調升費用率」絕非萬靈丹。

若以此作為主要手段，不僅短多長空、飲鴆止渴，更會使診所更排斥核實認列成本費用，變相鼓勵不願投入提升醫療品質的醫師，且加劇醫材商逃漏營業稅的連鎖反應，百害而無一利。

呼籲財政部，在面對醫界訴求時，應基於租稅公平與長遠稅收健全考量，審慎評估誘因結構，不應該是「會吵的孩子有糖吃」。唯有導正醫療院所、醫師索取憑證的誘因、平衡同一職業同一所得稅負差距，並落實核實課稅，才能真正建立一個專業、透明且公平的醫療課稅環境。

（本文作者韓幸紋為台北商業大學財政稅務系教授，滕西華為民間監督健保聯盟發言人）