要不要住院、插管？緩和醫療有利於失智照護

曉貞：「先生被診斷失智症大概有8年了，除了記憶力愈來愈差，行動能力也不斷退步。前陣子發燒住院，醫生說是因為常常嗆到，造成吸入性肺炎，建議插鼻胃管。我很猶豫，不知道要不要答應。如果插了鼻胃管，是不是就得一直插下去？」

志銘：「對！對！上個月我奶奶連續2天吃不下飯，變得很虛弱，送到急診發現感染新冠肺炎，轉到加護病房時，醫生說要插管，我也不知如何是好，會不會一輩子都脫離不了呼吸器？」

梅玲：「我想分享一下我照顧媽媽的經驗。媽媽已經93歲，去年因為尿不出來裝了導尿管，之後每個月由居家醫療團隊來家裡協助更換導尿管。可是這幾週媽媽的尿液常變得混濁，有時候還帶血色，檢查發現是細菌感染。妹妹很擔心，想讓媽媽住院治療。我們和居家醫療的醫師、護理師討論後，決定不大費周章送媽媽去住院，而是繼續待在家裡接受藥物治療。一、兩個星期後媽媽的狀況好轉，我們很慶幸沒有選擇住院，媽媽也少受一些折磨。」

雖然「失智症」已不再是民眾感到陌生的疾病名稱，但多數人可能難以想像腦部退化過程的具體表現，也不清楚失智症是會致命的疾病。

末期失智患者無法生活自理，喪失定向感，語言表達稀少，進食困難，大小便失禁，中位存活期約1.3年。

這段期間，感染是很常見的，像是肺炎、泌尿道感染等等，會增加4成死亡風險。多數失智患者希望在家終老，但在疾病末期卻經常住院，醫療花費也大幅攀升。在台灣，健保資料庫研究發現失智患者在生命最後1年，接受洗腎、管灌餵食、氣管內插管及呼吸器治療、施行心肺復甦術急救的比率，遠高於歐美國家。

自2009年起，健保將安寧緩和照護的給付範圍擴大到8種非癌症疾病，其中包括失智症。然而2009～2013年健保數據顯示，只有1.64％的失智患者死亡前曾接受安寧療護，其中超過半數是因為同時得到癌症，才有機會接受安寧療護，選擇不接受氣管內插管、呼吸器等侵入性治療。

過去研究發現，失智患者比一般病人的住院日數更長，入住加護病房頻率更高，接受更多侵入性治療與急救措施，但用來減緩疼痛的嗎啡劑量卻比非失智患者還少。

緩和醫療是以病人為中心的治療，旨在辨認和評估病人的身、心、靈需求，紓緩不適的症狀，同時仍繼續進行疾病的治療。換言之，緩和醫療可在診斷失智症後的任何時間點開始介入，並不影響病患同時接受抗失智藥物治療。緩和醫療的範疇包括症狀處理、疼痛控制、討論預後、討論照護目標、預立醫療決定、提供心理支持與社會資源等等。在失智症早期，建議藉由預立醫療照護諮商的過程，及早讓病人與家屬透過溝通討論達成共識。

即使失智患者的認知功能逐漸退步，只要病人仍保有合理的做決定的能力，鼓勵病人與家屬一起參與照護計劃的決定。

曉貞、志銘、和梅玲的分享，真實地反映了許多照顧者的在面對醫療決定時的不安和困惑。透過團體討論，醫療團隊同理照顧者的擔憂，肯定照顧者的付出，引導照顧者理解並尊重失智患者的意願，期待共同合作找出對失智患者來說最合宜的照護模式。

（本文作者為台灣老年精神醫學會理事、為恭紀念醫院老年精神科主任梁珪瑜）