腹部組織做乳房重建，病患感受大不同！醫：關鍵在移植方式

我相信，不同的病患可能經歷完全不一樣的感受，而本質上，她們接受的手術方式可能就很不一樣了，怎麼說呢？

解剖結構的特性，讓移植下腹部組織做乳房重建有不同面向

要回答這個問題，首先要知道，組織移植（把組織換位置，也就是從肚子移到胸部）的基本概念：把一塊厚厚的脂肪組織從腹部移植到胸部，要如何維持血液循環，讓組織可以存活得很好呢？

• 第一個方法：不把組織的血管切掉就可以直接移植。前提是，組織帶著血管，轉個彎就可以到達我們希望的位置了。
• 第二個方法：在組織移植的時候，直接把血管切斷，拿到胸部，再找一套血管重新接起來。

這兩個方法，都是組織移植時建立血液循環的好方法。

下腹部的組織，兼具有這兩種手術方式的可行性，所以，才會有各種不同的用下腹部組織重建乳房的手術方式，讓乳癌病友常常覺得很疑惑的狀況出現。

「為什麼下腹部的組織兼有兩個可能性？那，又為什麼醫師您會建議我接受比較費時的顯微手術，做深下腹動脈穿通支皮瓣，而不是腹直肌皮瓣呢？」

首先，我們先來上上解剖課吧！

看看附圖一的右邊肚子的血管：供應下腹部組織（也就是我們稱為小腹的那一塊）的血管，主要有兩套，一套叫做上腹動脈，另一套就叫做深下腹動脈。另有淺下腹動脈，但通常很細小。動脈旁邊也都有伴行的靜脈。講到這裡，大家就明白了，要讓移植後的組織有良好的血液循環，就必須要有上腹動脈或深下腹動脈以及伴行的靜脈提供的良好血液循環，來供給皮瓣營養。

（圖一、腹直肌根蒂皮瓣手術做法。圖片來源／黃嫆茹醫師提供）

上腹動脈或深下腹動脈以及伴行的靜脈走在「腹直肌」裡面，分出幾個小小的穿通支，穿過「腹直肌」，走到小腹的脂肪裡。無論上腹動脈或深下腹動脈，都可以獨立供應下腹組織的血液循環，不過，以深下腹動脈為佳。

不諳顯微手術時的權宜之計：腹直肌根蒂皮瓣

前面提到，無論是上腹動脈或深下腹動脈，都走在腹直肌裡面，並分出小穿支穿過血管到下腹部脂肪。在過去，顯微手術不發達的年代，腹直肌根蒂皮瓣被運用於乳房重建（附圖一）。採用腹直肌根蒂皮瓣的好處是，手術簡單，不需要顯微手術做血管吻合，所以是最早被大量運用於乳房重建的自體皮瓣。它的歷史有多悠久呢？可以追朔至1972年呢！不過，既然新的手術不斷推陳出新，它應該有些缺點吧？

沒有錯，缺點包括了以下這些：

• 如前面所提及的，提供的血液循環不如深下腹動脈來得好。加上轉折的限制，腹直肌根蒂皮瓣做出來的乳房也比較容易有脂肪壞死的問題，整體乳房的柔軟度也比較不好。為解決這個問題，有些醫師會在做腹直肌根蒂皮瓣時，多接一條靜脈來加強靜脈回流。
• 由於根蒂皮瓣轉移的方式，限制了醫師做乳房外型的塑形，並且，因為皮瓣通過乳房下緣到達乳房位置，醫師受限於此，往往無法把乳房下緣做得漂亮。
• 也是我們最不樂見的，腹部的無力與疝氣。為什麼會有這個問題呢？因為被犧牲來做重建的皮辦理帶著腹直肌與腹直肌上的筋膜，而這些，是維持腹部穩定很重要的組織。雖然醫師會以人工腹膜來做修補，疼痛與無力在所難免，而且持續許久。

（圖片來源／Shutterstock）

顯微手術帶來的乳房重建新境界：深下腹動脈穿通支皮瓣

雖說是新境界，其實這個手術早就不新囉。前面提到，血管有上腹與深下腹動脈兩套，而深下腹動脈又更好一些，那為何不用這個血管呢？另外，既然犧牲腹直肌會帶來腹部無力的問題，難道不能只把血管剝離出來，保留肌肉嗎？

是的，隨著顯微手術的進步，這兩個問題都解決囉。深下腹動脈穿通枝皮瓣於1994年首見於文獻。看看附圖二，在顯微手術的技術下，顯微重建整形外科醫師會把血管做很精密的剝離，並且完全保留腹直肌，也保留剝離血管的過程中可能會遇到的腹直肌的運動神經，另外，這個皮瓣使用的是深下腹動脈這一套血管來供應皮瓣，所以醫師必須在手術顯微鏡下做血管縫合，手術成功與否，考驗著技術與經驗。

（圖二、深下腹動脈穿通枝皮瓣手術做法。圖片來源／黃嫆茹醫師提供）

這樣一來，在有經驗的醫師手中，不但重建的乳房柔軟自然，腹部也沒有無力的問題囉。偷偷告訴妳，如果妳的顯微重建整形外科醫師跟妳一樣在意小腹好不好看，他／她應該也會幫妳微微做一下腹部整形！

有沒有人不能做深下腹動脈穿通支皮瓣？

有的。接受過腹部整形術的患者，這是個絕對的禁忌症。因為，做腹部整形（或稱腹部拉皮）手術時，已將腹部皮瓣的整體結構破壞了。至於接受過腹部抽脂手術的患者，因為抽脂手術是開幾個小小的傷口，藉由抽吸把一部分脂肪吸出，整體結構沒有受到大破壞，仍有機會接受此重建手術。在這些接受過腹部抽脂手術者，有些病患的血管穿通支仍完好，或者退一步，設計皮瓣時，帶上很小一部分的腹直肌，就可以安全做好手術。

（圖片來源／Pexels）

還有更近一步的選擇嗎？

從1994年到現在，又經過了好多好多年，這當中，又有些什麼進步嗎？

當然是有的。在手術的可行性沒有問題後，醫師當然也希望手術更穩定、快速。第一個有力的發展，就是電腦斷層或核磁共振血管攝影。藉由血管攝影，醫師除了看胸部，再次確認了癌症的診斷與腫瘤的影像外，也可以檢視「穿通支」，也就是血管穿過肌肉到達脂肪的那些分支，手術前就可以知曉哪一個血管是最大、最適合使用、又最不影響腹直肌的，腦中有了地圖，手術就可以又快又好囉。

近幾年來，還有達文西輔助手術，雖然技術與設備的限制下非常不普及，但對於經濟許可、血管很適合的病患，也不失為一個新選項。以後再跟大家介紹囉。

回頭一看，腹直肌根蒂皮瓣還有角色嗎？

聰明的妳應該會想問，那傳統手術的好處呢？還有角色嗎？我想，還是有的，除了在顯微手術無法執行的地方是個替代方案，當病患不適合接受顯微手術，或是胸部沒有適合的血管來做吻合時，仍不失為一種退路，只是臨床上，我已經非常極少需要用到它了。

嫆茹醫師的叮嚀

1. 只要醫師的技術純熟，深下腹動脈穿通支皮瓣（DIEP）是我們心目中最適合做乳房重建的皮瓣了。但，是否人人適合，看醫師手術前評估了，如果小腹不夠大，可是不行的啊！
2. 如果以前腹部做過手術，手術前一定要記得告訴醫師，才能讓手術安全、順利而成功地進行。
3. 接受過深下腹動脈穿通支皮瓣（DIEP）乳房重建的病患，手術後按照醫師與復健醫師的指導慢慢恢復，後續的腹直肌肌力的恢復、甚至懷孕，都不成問題的。