有家族史、單側乳癌、基因異常……該做「預防性乳房切除」嗎？

把手術當下沒有乳癌的乳房切除，就是所謂的「預防性乳房切除」，目的當然也是預防乳癌的發生。然而，預防性乳房切除，到底對不對呢？誰應該考慮這樣的手術？哪些想做這個手術的人卻是多慮的？有沒有更客觀的方式來做風險評估？

乳癌的危險因子有哪些？

乳癌的發生或復發，取決因素多而複雜，大家常聽到的有：家族史、初經年齡、懷孕生產的有無、基因突變、生活型態與習慣、放射線的暴露、過去病史等等。另外，在乳癌初發的前幾年，也被視為是復發風險最高的時候。

因應這些複雜的危險因子，我們可以控制的是，調整生活型態、早期發現早期治療。

因為立即性乳房重建的普遍與好結果，預防性乳房切除也零零星星被討論很多很多年了。其中，安吉麗娜．裘莉的經歷被廣為報導，也促成一般民眾關注、討論及考慮這樣的手術。

2015年，我在紐約Sloan Kettering Cancer Center進修期間就發現，「雙側乳房切除與重建」，好普遍，仔細深究病情卻發現，這其中很多都是單側乳癌。有不少病患說：「我的下腹部很足夠做雙側重建，我不希望對側再有乳癌」，或「雙側義乳重建，也可以更對稱，我不希望對側再有乳癌」。

（圖片來源／Pexels）

醫師，我有乳癌家族史……

多年來跟病患相處的臨床經驗，若有家族史，不論是媽媽、阿姨、祖母、姊妹……，只要病患家人曾經有這樣的病史，女性病患被診斷乳癌伊始，都會更加擔心自己的對側乳房是否會罹癌。家族史，到底佔的角色有多重要？

根據醫學文獻，並非每位有家族史的病患都有絕對的危險因子。其實，影響力可能不足25％的患者。所以，即使妳有乳癌家族史，記得提醒自己篩檢要做足，但不要太恐慌。

醫師，我的對側乳房有腫瘤，擔心會變成乳癌……

除了家族史，乳癌病患容易表現出對於對側乳房是否會得乳癌的焦慮，特別是，如果對側乳房有個良性腫瘤。

首先，腫瘤有很多種，有些是增生性腫瘤，有些是非增生性腫瘤。只有增生性乳房腫瘤，才會微微增加乳癌的風險。最為人所熟知的，就是非典型乳管增生（atypical ductal hyperplasia）以及原位癌（ductal carcinoma in situ）。非典型乳管增生比起一般非增生型良性腫瘤（例如纖維腺瘤），約多出3.7～5.3倍的風險。如果這樣的腫瘤夾雜著鈣化，則風險會再增加一些。若估算病患的10年內得乳癌風險，約為17.3％，其他增生性腫瘤，例如非典型乳小葉增生（atypical lobular hyperplasia ）的風險約20.7％。所以，針對這些腫瘤，乳房外科醫師也會嚴陣以待的，大家不用太擔心。

（圖片來源／Shutterstock）

至於乳管原位癌，既名之為「癌」，它真的是癌症的一種，只是局限於乳管上皮，不會往外擴散。原位癌演變成侵襲性癌的風險有9倍之高，因此，切除與治療上，醫師會很積極處理的。常聽到病患問：「原位癌也需要乳房全切除嗎？」這要看病患的個別狀況，目的無非是希望徹底根絕乳癌了。

除了良性腫瘤，會增加乳癌風險的因素還包括過去的乳癌病史，以及曾接受胸部放射線治療，當然，還有大家所知道的——基因異常。

基因檢測：風險評估的工具

講到乳癌基因檢測，就一定要提到BRCA-1（breast cancer-1）以及BRAC-2（breast cancer-2）這兩個基因了。看到英文名稱，妳一定就瞭解這是乳癌相關基因。位於染色體第17對的BRCA-1以及位於染色體第13對的BRAC-2這兩個基因都屬於腫瘤抑制基因，負責的是染色體DNA發生異常時的修復，有變異時，就容易有癌症的發生。以文獻上的資料來說，BRCA-1或BRCA-2有變異的患者，終身的累積乳癌風險為50～85％。其他大家常提到的基因則是p53、PALB2、PTEN等等。除了乳房，也可能有卵巢、輸卵管癌、胰臟癌等風險。

單一基因的風險，是否足以構成病患在沒有罹病時做「預防性乳房切除」這樣的決定？這是需要好好思考的。但若是同時表現出多重基因變異，答案則是肯定的。

（圖片來源／Pexels）

雙側乳房預防性切除的「利」

以完全沒有乳癌發生的女性來說，雙側預防性乳房切除的執行，必然是來自於確定有BRCA-1或BRCA-2的基因變異，或是其他很明確的基因變異。對這些病患來說，文獻上普遍認為可以減少90～95％的乳癌發生。

然而，在乳癌，「早期發現、早期治療」的觀念下，執行這些女生的雙側乳房預防性切除固然減少了乳癌發生率，但是否有效提升預期壽命？是否真的有意義？醫學文獻告訴我們，在帶有基因缺陷的女性身上，如果預防性雙側乳房切除是在30歲時執行，病患的壽命預計可以因預防乳癌的發生而增加2.9～5.3年，但若預防性雙側乳房切除執行的年紀在60歲，則無實質幫助。很多類似的風險預測也都告訴我們，隨著接受預防性乳房切除的年紀愈長，對於壽命延長的效益就減少，甚至不明確。所以接受雙側乳房預防性切除這樣的決定，是需要多方評估，並且把時序、個人的人生規劃、生育考量，都一併納入考慮的。

雙側乳房預防性切除的「弊」

手術一定有風險，當我們關注預防性切除所帶來的好處的同時，也必須知道其缺點，才能在利與弊之間取得平衡，做出最有利的決定。

立即性重建，可說是預防性切除的必然附帶條件。目前文獻上所呈現的關於雙側預防性乳房切除的併發症，除了手術本身的、也有很多來自於義乳重建手術相關，特別是莢膜攣縮、感染、義乳破裂、血腫等等。雖然大多數患者整體滿意度高，但仍有5％左右接受手術者表示後悔自己做了這個決定。

（圖片來源／Shutterstock）

單側乳癌患者進行對側乳房預防性切除的利與弊

首先，對於有BRCA-1或BRCA-2這些高風險基因缺陷的單側乳癌患者來說，對側乳房的預防性切除的好處是很明確的。加上對於乳房全切除後重建結果的期待，無碖是同一次手術使用下腹組織來做雙側乳房的重建，或者是使用義乳做雙側乳房重建，這些患者的對側乳房預防性切除加上重建，是很能被接受的。另外，前面有提到，相關部位過去的放射線治療也大幅增加乳癌風險，若是單側乳癌病患的胸部因為其他疾病因素接受過放射線治療（例如，淋巴癌而接受頸部、胸部加上腋下淋巴結的放射線治療），也是一個可以考慮做對側預防性乳房切除的條件。

然而，對於沒有足夠證據證明其風險的病患，即便罹患單側乳癌，對側乳房的預防性切除並沒有很明確的預防優勢，因此，並不建議。即便整形重建醫師不時聽到病人說，「兩邊一起切除、一起放義乳」或「其實另外一邊也很小，可以一起切除嗎？我真的好擔心」。我們仍會提醒憂心的病患要理性看待，以及珍惜自己健康的乳房。

新型態立即性乳房重建支持下的預防性乳房切除

最後，說到乳房切除，不免要提到新型態的乳房切除與重建手術。既然是預防性切除，「沒有感受到失去乳房」以及「完美的回復」，就是很重要的條件了。乳房外科醫師不斷發展微創切除手術，運用影像，讓乳房切除得以在很小的傷口下安全進行。整形外科的乳房重建更是加入了感覺的再造，不只外型，也兼顧了過去被忽視的感知，讓重建的乳房幾近正常。

結語

預防性乳房切除，雖然是預防乳癌發生的一個方式，現在的重建手術，也能讓這樣的手術不留下遺憾，然而，真正需要採取這麼「激進」的手段來預防乳癌發生的女生，並不多，即便自己或家人有乳癌，也不要太恐慌，理性面對，才能沒有遺憾。

嫆茹醫師的叮嚀

1. 預防性乳房切除，在真正符合手術適應症的患者，的確有其效果，但並非人人都需要。
2. 任何手術都有風險，預防性手術也是。做好風險管理，理性看待，才能做出最適合的決定。
3. 符合預防性乳房切除的女生，也不必因為恐慌而在沒有全盤計畫下盲目接受手術。想好該如何做重建讓手術的衝擊減到最低、生活的步調與人生規劃、婚姻生育，才能在對的時間做對的手術，為人生加分。