躺在ICU，醫療還能為你多做什麼？

新冠肺炎疫情嚴峻，台灣已進入第三級防疫警戒。重症個案逐日攀升，已經有數十人進入加護病房、20幾位插管治療。目前全球新冠肺炎的死亡率是2％，意謂有許多個案在加護病房，急性感染治療控制之後，還是應啟動後續積極復健治療。

臨床經常見到病人從加護病房出來後，從此失能的狀況。例如王奶奶，因為肺炎併發敗血症，入住某醫院加護病房（ICU）。2週時間過去，王奶奶已退燒，但全身肌肉喪失，無力舉起手，也無法拔除呼吸器。

好不容易1～2個月後，醫生說已無內科問題可出院了，但這時的王奶奶只能躺在病床上，日常生活能力低落，終於家屬無法看謢而入住長照中心。奶奶很想恢復之前去公園跳舞的生活，心想：自己並不是中風癱瘓的重病，為何就從此不能下床。（推薦閱讀：臥床1個月，肌力就下降一半　台大物理治療師穿隔離衣助新冠病人復健）

（圖片來源 / Shutterstock）

住進加護病房絕對臥床，導致肌肉快速流失虛弱

王奶奶的狀況醫療人員、甚至家屬都很熟悉。危急病人的藥物治療技術已有大幅進步，但在加護病房積極活動復健的觀念，世界的急重症加護病房照顧指引也自2018年起才正式納入早期復健。

急重症加護病房（ICU）復健是重要且專業性極高的復健治療項目，近幾年來重症病房的醫療團隊逐漸認識到ICU復健的重要性，而在台灣自2018年成立台灣心肺復健醫學會的前身起，就積極推廣這觀念到各大醫院，目前已建立台灣獨特的完整模式及良好成效，更對於ICU病人預後有極大的助益。

傳統上ICU病患全身插滿各種管路，使用維生機器，對於病人活動甚至下床，都是絕對禁止的，因此常衍生出重症系統性全身肌肉乏力（ICU acquired weakness），導致了病人全身肌肉的快速流失、意識渾沌、褥瘡，因而無法離開加護病房。還有絕大部分病人與家屬的夢魘——呼吸器依賴和拔管困難。

（林克隆醫師於2019馬來西亞第1屆台馬復健論壇開辦心肺復健工作坊，將台灣心肺與重症復健理念輸出新南向國家。圖片來源 / 林克隆醫師提供）

現在導入加護病房復健，醫師必須先排除禁忌症並對病人做完整評估，主要做法有兩部分：

一、目標導向性的早期活動運動及提早下床。最新的早期下床方式主要依據加護病房活動分級量表（IMS）分類法，取代傳統採步驟式循序漸進方式進行。（推薦閱讀：【最佳的照顧就是不要照顧】《起床任務》教你正確生活復能）

心肺復健進行時採口訣化方式（ABCDE處方）進行規範標準化的復健項目：主要包含活動（activity）、呼吸（breathing）、肺部清潔（chest care）、日常生活指導（daily life）及教育（education）。

（左：使用軌道式懸吊系統輔助ICU病人下床活動。右：即使有呼吸器插管的病人，仍可使用可攜式呼吸器下床復健。圖片來源 / 林克隆醫師提供）

為了達到目標為早期下床，訓練方式以口訣化概念「躺、坐、站、踏、走」的概念執行，依 IMS量表分數給予病人應該做的復健處方。

二、呼吸器拔除需要的胸腔復健訓練。包括了呼吸肌誘發訓練、胸廓擴張訓練、呼吸肌與核心肌群肌力訓練、有效咳痰技巧等。

（左：加護病房患者即使有呼吸器使用仍能積極復健。右：嚴重心衰竭使用主動脈內氣球幫浦（IABP）執行重症復健。圖片來源 / 林克隆醫師提供）

ICU復健目前已發展到採用了新的儀器，例如軌道式懸吊、早期主被動腳踏車及虛擬實境訓練及創新，AI系統整合提醒。2018年ICU指引中更強調「疼痛、躁動、譫妄、長久不動、睡眠（PADIS）」 這5項議題的醫療介入與復健的進行。（推薦閱讀：癌末病人也該動起來！散步30分鐘，改善不適與情緒低落）

除了科技的進步與醫療技術的發展外，更主要是ICU醫師和復健科醫師積極合作。藉由積極早期介入的ICU復健，我們已發現許多醫院的ICU病人的疼痛控制率、平均住院天數、呼吸器脫離時間、譫妄控制不良率、呼吸器相關聯肺炎產生率及死亡率，均獲得重大改善。這才是醫學強調的以病人為中心的精實醫療。

（本文作者為高雄榮民總醫院復健部主治醫師、陽明交通大學醫學系臨床副教授林克隆）