一個隱形殺手－後十字韌帶斷裂

這兩者理論上雖可互補，事實上彼此存在許多不足之處。肌肉是單一方向收縮、易疲勞、易受制約，偏偏又力量強大，恰如一頭易暴怒的蠻牛，若沒有適當導引，反而容易造成力量負荷不均；韌帶則恰如「膝蓋的阿信」，永遠默默承受力量，雖然沒有肌肉的勇猛，卻永遠不會疲勞。（推薦閱讀：韌帶撕裂=球季報銷 非得開刀？復健醫師：再生有望）

膝關節的韌帶分為4大組：前十字韌帶群、後十字韌帶群、內側韌帶群、外側韌帶群。除後十字韌帶外，其他三者受傷時往往症狀明顯，輕則膝蓋腫脹，重則疼痛不已，令人寸步難行。主因是後十字韌帶位於關節內、滑膜外，受傷時血液未必會流入關節內，因此後十字韌帶受傷時，症狀未必很明顯。

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偏偏後十字韌帶又是膝關節最強大的韌帶（強度約為前十字韌帶的2倍），一旦受傷，症狀又不明顯，傷者膝關節的位移和壓力會遽增，尤其以髕股骨關節為甚。此時，軟骨碎片會一直釋放至關節內，終至誘發外傷性關節炎產生。屆時軟骨會有廣泛性破壞，即使再治療後十字韌帶損傷也於事無補。所以理論上，早期發現、早期治療豈不美哉！但是，事實與想像存在很大的距離。

首先、發現不易

要確診後十字韌帶斷裂並不容易，平均診斷時間落在受傷後6個月。問題是，許多人直到換人工關節時才發現，甚至已經痛了幾十年也不知道。好事者以為做一下核磁共振（MRI）就能診斷，只不過，後十字韌帶斷裂後癒合力極佳，在MRI是十分不明顯且易誤判。

其實由受傷機轉往往可以判斷，在外國後十字韌帶斷裂病人較少，通常是被汽車擋泥板撞到或跌倒時膝蓋撞及地面。但在台灣，前十字韌帶受傷和後十字韌帶受傷比例大約是2：1，主因在於機車車禍，因為車禍時膝關節往往是第一受力處，力量由前往後，所以後十字韌帶就應聲斷裂。

其次、手術難度高

後十字韌帶構造複雜，並非單一結構，而是由26～28股纖維交叉纏繞而成，並且在股骨端附著處和脛骨端附著處為傘狀結構，但中央纏繞處宛如緊繃的繩索，呈現上下寬、中間窄的雙頭香菇型結構。因此，手術幾乎無法複製這種生物力學結構，比較合理的做法是執行「多股韌帶重建手術」，但是因後十字韌帶緊貼著神經血管，手術風險極高。做單股手術已令外科醫師承受巨大壓力，搞個3、5小時並不稀罕；雙股重建手術已少有人做；多股手術根本緣木求魚。自然，手術得不到良好結果。（推薦閱讀：「啪！」十字韌帶斷裂，該開刀還是復健？）

再者、附屬結構傷害頻繁

後十字韌帶損傷和外側副韌帶以及後外側韌帶群損傷，互為表裡。當這兩者一起遭受損傷時，其治療的標準流程卻一直有所爭執。

爭執點有幾處：

1. 先治療誰？
2. 後十字韌帶應該怎麼重建？
3. 外側副韌帶及後外側韌帶群損傷，要重建哪幾條？
4. 需不需要先治療骨骼變形？

更令人困擾不已的是陳舊性後十字韌帶損傷，因為軟骨多半已磨損嚴重，即使重建韌帶也得不到好結果，通常必須移植軟骨，加上各種輔助治療才有成效。

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最後、手術後植入的韌帶癒合不易

因為膝關節往後移動力量遠大於往前，因此手術後，後十字韌帶往往會逐漸鬆弛，尤其是單股重建手術，約有60～70％的機率會鬆弛。即使是雙股韌帶重建，仍有10％會鬆弛。所以必須在手術時保留原有受傷韌帶的殘端，讓植入的韌帶植入物與原有韌帶一起癒合，如此可以減少未來韌帶鬆弛。

目前手術治療重要性已漸漸凌駕於非手術治療。手術治療方式，是以關節鏡雙股後十字韌帶重建手術進行，並保留原有殘端，為最佳治療方式。後外側結構在此手術下僅約10％需再重建。

但因許多未能及時診斷的案例，在發現時已經退化嚴重，無法以單純韌帶手術治療，只能施行人工關節置換，只是這類患者往往年約50歲、還處於十分活躍的年紀，根本很難接受自己必須換人工關節。所以，早期診斷、早期治療仍是首要之事。

（本文作者為羅東博愛醫院執行副院長暨骨科主治醫師、台灣運動醫學會榮譽理事長葉文凌）