「前導化療」把不可能變可能　乳癌切除與乳房重建更具彈性

以前，病人來諮詢乳房重建時，往往會問：「重建手術，會不會影響之後的化療？」（答案當然是不會的）。現在不一樣，很多病人說：「我的前導化療剩下一半，腫瘤縮小了，雖然乳房還是需要全切除，但是，我想先來評估與計劃立即性乳房重建。」

前導化療適用於不同的乳癌型態

美欣（化名）是個乳癌患者，40 歲女生，正接受著前導性化療，剩下2次治療時，主動掛我的門診諮詢。就診時，她把自己的病歷都帶過來了。

發現乳癌做化療前，她的腫瘤將近10公分，位置也很靠近乳頭，「醫師說我的腫瘤太大了，必須要先做化療。」是的，這就是過去最常見的前導化療的適應症，主要目的是希望把腫瘤縮小些再開刀切除，另有一些病患，則能靠著前導性化療，讓原本無法手術的狀態改善，有接受手術根除腫瘤的機會。（推薦閱讀：乳癌症狀有哪些？這些變化該留意）

「不過，乳房外科醫師說我開完刀還要做放射線治療。但我希望可以立即性重建乳房，要做放射線治療的話，可以嗎？是不是自體組織會比較適合？所以我想問問黃醫師的意見……。」

美欣在前導性化療的過程中，自己找了好多資料、做好功課。針對她的腫瘤大小，手術後的放射線治療的確是免不了的，如果做立即性重建，重建的乳房也會受到放射線影響。在不同手術方式的選擇中取捨，是個困難的課題。義乳重建容易受到放射線治療的負面影響，不只莢膜攣縮機會提高，也容易有晚期併發症，例如義乳外露的問題。相對而言，自體組織比較能抵抗放射線治療的負面影響，加上現在放射線治療醫師對放射線能量與次數、位置的掌握精準，我個人已經不再把放療當成立即性重建的阻礙，相同的觀點，近幾年來，國際上也有不少專家認可。

（圖片來源：Shutterstock）

我先把美欣轉到本院乳房外科醫師那邊做個整體評估，美欣的前導性化療結束後，一如她希望的，醫療團隊幫她做了皮膚保留式乳房全切除及顯微手術立即性乳房重建，用的正是她下腹部的組織，深下腹動脈穿通支皮瓣。

放射線治療結束後一段時間，我為她做了乳頭乳暈重建時，在局部麻醉手術中，她邊聊起了整個治療過程的心路歷程，雖然放射線治療讓她重建側的乳房皮膚顏色略深，仍然很開心自己的選擇。

另一位患者小雅（化名）也是40 歲女性，則有著不太一樣的治療歷程。小雅的乳癌腫瘤大約3公分，距離乳頭很近，約莫1公分。跟美欣不一樣的是，小雅的腫瘤雖不大，但是屬於HER-2陽性。針對這類型腫瘤，標靶藥物應用在手術前化學治療，有些癌友的反應極佳，在開刀前腫瘤明顯縮小，甚至已經看不到。小雅的情況就是這樣。

小雅來到我的門診時，治療已進行到一半，腫瘤明顯變小，不過因為鈣化點多，仍然建議她接受乳房全切除手術。體型偏瘦的小雅是想用自己的小腹做重建，她知道自身的組織不太夠，所以很努力的「養」著小肚子。終於在前導治療結束時，腫瘤完全看不到了，腹部組織也很足夠。剛確診乳癌做化療之前，腫瘤距離乳頭很近，但手術中的冷凍切片結果顯示乳頭沒有受到癌細胞感染，給了乳房外科醫師為她保留乳頭乳暈的機會，做完自體組織重建，也是運用深下腹動脈穿通支皮瓣的乳房重建，加上隱而不見的疤痕，小雅說，就像不曾做過全乳房切除手術一樣。（推薦閱讀：得了乳癌，可以不必「少奶奶」）

看著她很滿意治療與重建結果，我們也好開心。這無疑是藥物與外科技術並肩作戰，一起達成不可的任務。

前導治療誰適用？

正如同上面分享的兩個個案，前導治療，含傳統化療與新一代標靶治療藥物，目的各有不同。在過去，以傳統化療為主時，主要的對象是診斷當下因為腫瘤太大而無法接受手術的，或是有潰瘍、發炎性的乳癌。在施打完化學藥物之後，腫瘤縮小了，有機會做跟除性切除，也不致於使切除範圍過大。另外，三陰性的乳癌，也是傳統前導化療有效的適應症。

標靶藥物的推出，強化了某些型態例如 HER-2陽性的乳癌治療，有些腫瘤對藥物的反應很好，也間接讓手術的選擇更多樣，當然，也更具挑戰。每個人的乳癌的分型與類別並不全然相同，手術前藥物治療還有一個好處，那就是我們知道這些藥物的使用，在某病患身上的腫瘤反應，也間接給予術後繼續治療的參考價值。

（圖片來源：Shutterstock）

前導藥物治療對手術與重建帶來的改變

既然腫瘤可以藉由前導化療而變小，有一部分的患者就因此有機會接受乳房保留手術，以及減少腋下淋巴結廓清的需求。需要做全切除的病患，也可能因為治療而幫助整形外科醫師能為病人保留的組織變得更多。不過，前導化療後腫瘤可能變小了許多，腫瘤定位上可能更困難，考驗著乳房外科醫師。

針對重建，切口更小、更隱密的疤痕位置，讓手術後的外觀更接近原來自然狀態，當然，也讓重建手術變得困難許多，特別是做顯微手術自體組織皮瓣重建時，小小的傷口做顯微手術血管縫合，以及乳房的塑形，往往是一大考驗，不過，每每病患回診時問：「真的有全切除嗎？」的時候，乳房外科醫師夥伴與整形外科的我，常把這當作是對醫師的讚美。

很多病患擔心手術的併發症是否會高一些？美觀上呢？根據個人的臨床經驗所做成的研究，安全與美觀並不受限，適合先做前導化療的病患並不需要擔心。

另外我特別注意到的一點是，同樣是乳房切除前的門診，同樣計劃著立即性重建，曾接受前導化療的病患， 似乎對後續手術更有安全感，也許是有很足夠的時間，充分思考與計劃、問問題。手術前後的心情也穩定許多。

嫆茹醫師的叮嚀

根據癌細胞種類的不同，有些乳癌患者確診就先接受手術，也有一部分患者是手術前先接受前導化療。若是後者，請不用擔心乳癌一直在身上怎麼辦？別忘了，化療一開始，就是治療的開始了。

若先接受前導化療，醫師會把手術時間排在手術前最後一次化療後的3～4週，這樣的時間間隔，有很足夠的恢復期，不用擔心手術沒有體力、或是後續的傷口癒合問題。

前導性化療也不影響病患對重建方式的選擇，不論是果凍矽膠義乳或是自體組織顯微手術重建，都仍是安全可靠的方式。