臀部、小腹都能來拿做義乳　重回自體組織乳房重建的時代軌跡

或許，有些人會認為，外科醫師開的每台刀都一樣。

不。每一位病患都是獨立個體。作為一位乳房整形重建醫師，想像、計劃每一個重建手術過程與結果、在腦海演練無數次每一台即將進行的手術，幾乎是我每天必做的功課。

也曾想像，沒有顯微手術的年代，乳房、以及其他部位的重建，醫師是怎麼做到的？

其實，醫師想提供病患乳房重建的心意，很早就萌芽了。文獻上能找到最早的乳房重建，來自一位名為韋爾紐爾（Aristide Verneuil）的法國醫師在1887年的發表。他用部分的對側乳房組織，帶著一部分血管根蒂，移到乳房切除處，來重建失去的乳房。（推薦閱讀：乳房重建與淋巴水腫超級顯微手術，還妳美胸和正常手臂）

（圖片來源：shutterstock）

使用脂肪瘤　完成首次義乳植入

相仿的時間，1895年，德國醫師切爾尼（Vincent Czerny）在思考如何重建乳房時，發現了該位病患後腰部有顆不小的脂肪瘤，他將脂肪瘤取出，植入缺損處，順利完成了乳房重建。這個運用脂肪瘤的概念，應該就是眾多義乳誕生的靈感來源。而這顆第一個被用於乳房重建的脂肪瘤，也可以說是義乳的前身（第1顆義乳的植入，是在1971年，幾乎是1個世紀以後的事了）。

當然，對側乳房很足夠大小、又能做美觀的設計，又或者，身上有顆「脂肪瘤」這樣的事，不是天天遇到的，大的脂肪瘤直接移植後，可以全然存活、沒有壞死或鈣化，也得要一些些運氣的加持。那麼，如果附近的脂肪不足，可以用比較不重要的肌肉來取代嗎？

這個概念，法國醫師奧姆布雷丹（Louis Ombrédanne）首次在1906年發表利用胸大肌，也就是乳房下方的那塊肌肉，來做成乳房外型。想當然爾，組織的量還是不足，距離能做出讓人滿意的豐滿乳房這個目標，還有點遙遠呢。

與此同時，義大利醫師坦席尼（Iginio Tansini）把目光轉向背部，他運用的，是我們現在用來做局部乳房重建、或用以做義乳覆蓋的闊背肌皮瓣，讀者可把目光順著乳房往外側看，然後漸漸移至背部，就是這個位置了，看到我寫了「現在用來做局部乳房重建、或是用以做義乳覆蓋」這幾個字，大概就明白，皮瓣的大小仍有限，結果還是差強人意啊。

（圖片來源：shutterstock）

移植脂肪組織　「接血管」是大挑戰

慢慢的，「腹直肌根蒂皮瓣」這個來自下腹部組織的重量級角色的「前身」，終於站上了舞台，不過，面貌跟現在不太一樣。而除了下腹部組織，還有臀部組織來踢館，當然，小小競爭者也仍然存在著，那就是，來自肚子裡的「大網膜皮瓣」，還有「脂肪注射」這個在當年結果實在很不好的配角偶爾上場一下、跑跑龍套。這段小而不起眼的「乳房重建的前戰國時代」，約莫是西元1912至1973年。（推薦閱讀：乳癌義乳重建和自體組織移植　差異和優缺點？| 2020康健癌症線上影音論壇）

我相信，好久以前的人，跟現在人很相像的一點就是，如果你問女生，身上哪裡脂肪最多，最想除之而後快？或是問問需要乳房重建的病人，如果自由選擇，你想拿什麼地方的脂肪來做乳房重建？答案應該是一樣的，那就是，小腹、還有臀部。現在的顯微手術發達，縱然、也的確有技術上的門檻，要把任一個組織、連同營養著它的血管，一起移植到身上其他地方，利用顯微手術的技術把血管重新接起來，在專家手上，現在絕非難事。但是，以前是怎麼做到的？

這「一段路」，有點學問。醫學的發展，固然走了一大段路，才到了今天，不過，在當年，小腹、還有臀部的脂肪組織若想玩著「看我72變」，也不是這麼容易。這些脂肪組織（也就是皮瓣），還真是「走了段路」，才到達胸部這個目的地。每次講到自體組織，必然會提到「接血管」，因為，血管的存在，對組織而言，是極端重要的。唯有給足了所需的營養，組織才能存活。那麼，在過去，沒有顯微手術的年代呢？也只有靠著「管狀根蒂皮瓣」這個概念了。

什麼是「管狀根蒂皮瓣」，看看圖，就明白了。

（圖片來源：黃嫆茹醫師提供）

當以前的醫師要把腹部的皮瓣轉過來做乳房重建時，必須先把一部分的組織縫到胸部，簡單做出想要的乳房外型，另外，皮瓣的一部分仍然黏著原來的位置而不切斷它，才能持續有血液供應皮瓣，這中間連著的，不在胸部也不在腹部的組織，就是暫時無法斷掉的「臍帶」。「臍帶」暫時被縫成一個管腔狀，減少傷口暴露，也方便照顧，這就是「管狀根蒂」的由來。但是，總不能一直這樣啊，身上從此多出一個管子來，很難看。

別擔心，這是個過渡期，待2～3週後，被縫到胸部的皮瓣，跟胸部原生組織黏合好，有新的血管長進皮瓣裡，就可以把「管狀根蒂」切斷。斷了臍的組織，從此有了新的血液供應，在新的位置，落葉生根囉。美觀上，也許還需要幾個小手術來達成。但總算是找到了好的重建素材，也費盡心機，達成目標。當然，從這個「腹壁管狀根蒂皮瓣」，慢慢發展到「腹直肌根蒂皮瓣」，腹部兼容著腹部整形的目的，接著是「深下腹動脈穿通支皮瓣」，這又是好長一段後話了。

靠手「搭橋」　把臀部組織移動到胸部

腹部，是比較接近乳房或胸部的組織，走「一段路」就到了，但是，如果要用到臀部的組織呢？在沒有顯微手術的年代該怎麼辦呢？只好來「搭橋」了。沒有辦法「一步到位」，就先來找個好橋梁吧。而且，這個橋梁要是可以移動一下，就太棒了。

（圖片來源：黃嫆茹醫師提供）

考慮到病患的舒適度，在努力選擇後，「前臂」靠近手掌的部位，屏雀中選，成為「可移動式橋梁」上的「旅館」。那整個上肢手臂，就是個「移動式橋梁」了。被選擇作為乳房重建素材的臀部組織，一部分還黏在原來的位置，另一部分被縫到了同側前臂上。看看圖，就不難想像，手跟臀，就是這樣的暫時朝夕相處完全不分開地過了2～3週後，等到血管從前臂長進皮瓣裡了，皮瓣才能順利脫離臀部。這樣就「落葉生根」了嗎？當然還沒有。前臂只是扮演著「旅館」的角色而已，整個上肢手臂這個「移動式橋樑」，還要再把皮瓣送到胸部，同理，又有一部分皮瓣被縫在胸部，一部分，就仍然黏著前臂這個暫時的家，等待有了更新的血液循環成型，皮瓣才能順利離開前臂，進駐真正的新家。然後，手，也終於自由了啊。

西元1975年後，「乳房重建的前戰國時代」慢慢結束，迎來「腹直肌根蒂皮瓣」，以及「顯微手術」移植腹部、臀部組織至乳房的快速發展期，可說是個「戰國時代」了。根蒂皮瓣與顯微手術哪個好？保留腹直肌或臀大肌這幾塊肌肉有多重要？如何才能把手術作好也讓重建的乳房漂亮？「深下腹動脈穿通支皮瓣」如何勝出成為自體組織乳房重建界的大明星，以及後面出現的，我最愛的「備胎」：大腿內上側的深股動脈穿通支皮瓣的發展，又是一段史話，留待以後，慢慢說。

歷史，帶著我們回顧，也藉千年不變的月光，看著我們前行。很多現在看來理所當然的，都曾經艱難。我、我們都很幸運，可以在這些已然成熟的高端技術中，一邊提供醫療服務，一邊在「乳房重建進化」中，善用新科技，默刻自己的名字。