一般外科｜用達文西機械手臂進行手術，醫療險會賠得比較多嗎？

台灣素有「肝病王國」之稱，肝臟手術因此成為一般外科的重要項目。除了肝癌之外，肝內膽管結石、肝血管瘤、肝腺瘤、肝膿瘍及巨型肝囊腫等疾病，可能需要外科介入。

肝臟手術怎麼選？腫瘤位置與病史是關鍵

手術方式包括傳統開腹、腹腔鏡與達文西手術。中山醫學大學附設醫院一般外科暨達文西微創手術中心主任彭正明強調「安全性第一」，以肝癌為例，首要目標是把腫瘤切乾淨，其次才是傷口大小與美觀，須依腫瘤位置、大小及病史綜合評估。

例如，若腫瘤位於肝臟表面或周邊區域，適合腹腔鏡；若緊貼下腔靜脈等大血管，或位於視野死角、需精細縫合，可考慮達文西手術。若曾經多次腹部手術或有嚴重沾黏，則以開腹較安全。

若考慮達文西手術，應選擇經驗充足的醫師，並主動詢問：「若改採傳統方式，手術時間會延長多久？出血風險會增加多少？」如果醫師無法清楚說明差異與風險，建議尋求第二意見。

達文西與手術耗材，部分安全設備需自費

 費用方面，傳統開腹與腹腔鏡手術多由健保給付；如果經濟條件許可選擇達文西手術，部分肝臟切除已納入健保，僅需負擔機械手臂器械與耗材費15萬～20萬元。

此外，部分與「提升安全性」相關的手術耗材也需自費。例如，能量止血器械可降低肝臟組織出血與熱傷害風險，費用3萬～6萬元；防沾黏產品可減少術後腸阻塞機率，對未來可能需再次手術者更建議使用。

對凝血功能較差的患者，或肝切除範圍較大，醫師可能建議使用止血粉或止血凝膠，以降低術後出血風險。

術後1～2天宜下床活動，可預防肺炎並促進腸胃蠕動，同時補充高蛋白飲食、避免生食。另需留意引流液顏色，呈金黃色稠狀，需留意是否為膽汁滲漏；若呈鮮紅色且流量增加，可能為內出血，應立即告知醫護人員。

返家後1個月內若出現高燒不退、劇烈腹痛腹脹、黃疸或傷口滲液，務必立即回診或急診。（文／鄧桂芬）

保單難題QA

Q：手術傷口很小、醫生說只是「處置」，這樣醫療險會理賠嗎？內視鏡手術算不算手術？

A：理賠關鍵在於「手術」本身是否符合保單條款的定義。

公勝保經北五業務中心珍璽事業部行銷協理游璽蓉指出，早期保單通常以「麻醉、切開、縫合」3項中符合2項來認定「手術」；現行保單則大多依據健保手術代碼，如健保支付標準227（第2部第2章第7節）來判斷。

以內視鏡為例，即使沒有傳統的長切口，只要是透過內視鏡進入體內進行切除、修復等侵入性治療，在現代醫學上都具備手術性質。

不過最保險的做法，還是確認治療項目是否有被列在健保227章節，因為這是目前多數保單的認定基準。

申請理賠時，診斷書上務必寫清楚完整的手術名稱，例如肝部分切除術、肝囊腫或肝膿瘍引流等，而不只是寫「內視鏡」，保險公司才能依據列表核對。

另外，有些行為在醫學上稱為手術，但在保險條款中可能被歸為「處置」，建議翻開保單最後面的手術列表，確認是否有該項目。

Q：要動肝臟或胰臟手術，保險有什麼特別要注意的？

A：肝臟、胰臟等大手術屬於高風險項目，在保險規劃上有幾點值得留意。

首先，這類手術可能同時符合「重大疾病」或「重大傷病」的資格，若有投保相關險種，可以一併申請理賠，不要只想到手術險。

其次，大型手術申請理賠，保險公司通常會調閱病歷，因此投保時是否如實告知既往病歷，也是後續能否順利理賠的關鍵。

若使用達文西進行肝臟切除，雖然在分類上可能比照內視鏡（微創），但因肝臟切除在手術等級表上的等級較高，因此理賠倍數通常也會比一般手術更高。

至於肝臟移植，屬於健保重大疾病，手術及住院費用可由健保給付並免除部分負擔；在商業醫療險部分，一次給付型的重大疾病險或重大傷病險，通常也會將器官移植納入保障，術後的療養費用、營養金、薪資損失等，也都可申請理賠。

Q：用達文西機械手臂進行肝臟手術，花費比傳統手術或腹腔鏡手術更高，醫療險會賠得比較多嗎？

A：不會。醫療險理賠看的是「手術名稱與等級」，而不是「用了什麼機器」。

游璽蓉解釋，即使使用昂貴的機械手臂，若該手術在保險分類中屬於小手術，理賠金額也不會因此提高。保單條款不會逐一列出所有醫療器材，而是依據手術行為本身來認定。

至於理賠金有多少，取決於保單類型。定額型手術險不論實際花了多少，都只依條款固定的等級倍數給付。而實支實付型醫療險，只要在保額上限內且符合合理必要性，通常可以補貼高額的自費差額，包含機械手臂設備使用費（一般15萬～20萬元），這筆費用在醫院收據上會列在「自費」或「特材」項目，需靠實支實付的雜費額度來涵蓋。

健保目前已公告，將19項機械手臂輔助手術，比照健保227章節的胸、腹腔鏡手術支付手術費，因此手術費有機會符合多數保單規定。

Q：門診手術跟住院手術，理賠上有差別嗎？

A：差別相當大。

部分早期保單會直接排除門診手術，只理賠住院手術。即便保單兩者都有保障，住院手術能獲得的保障範圍通常更全面，尤其是自費耗材（雜費）的理賠額度，住院時的給付通常比門診手術更寬裕。

在安排手術前，建議先確認自己的保單屬於哪一類型。

Q：手術時醫生建議自費購買「防沾黏貼片」或「止血粉」，醫療險會賠嗎？能全額理賠嗎？

A：實支實付醫療險原則上會理賠，定額型保單則不額外給付耗材。

實支實付型醫療險通常會將這類耗材列入「醫療材料費」或「雜費」申請理賠，只要是為了治療疾病（例如防止術後組織沾黏）、在住院期間使用，且屬於醫師指示用藥或特材，通常都在理賠範圍內，但須在保額上限內，也要符合必要性的認定。定額型保單則通常不會針對耗材額外給付，只會給付一筆固定的手術保險金。

游璽蓉建議，可請醫生斟酌在診斷證明書上，備註這些自費耗材的必要性與合理性，可以有效減少理賠時爭議。

Q：針對肝癌、胰臟癌這類治療費用龐大的疾病，保險該怎麼規劃？

A：建議以「一次給付型」保險為核心規劃。

例如重大傷病險和癌症險，一旦確診，即可領取整筆保險金，最高額度可達300萬～500萬元，無論是達文西手術、標靶治療或重粒子療程等高額自費項目，都有餘裕支應。

部分癌症險，則針對較嚴重的癌症提供「加倍給付」，也有「多次給付型」設計，在首次給付後若有轉移、復發或新發癌症，可再次領取保險金；另有「按月給付型」類似生活補助金，適合癌後長期照護需求。

除此之外，若擔心癌後需要長期照護，也可將長照險納入規劃。

Q：同一次手術動了2個部位，或同一部位動了2次手術，理賠怎麼算？

A：若是同一次手術包含多個項目，多數保單會採「擇高給付」原則，也就是只賠付當次手術中等級最高、金額最大的那一項，不會重複累加。

若是不同時間再度進行手術，則需確認保單是否有「年度次數限制」，以及額度是否已在上次手術時用完。

Q：我有脂肪肝，買保險會被拒保或加費嗎？

A：不一定。

病史一向是保險公司核保的重要依據。投保時，保險公司通常會在要保書上詢問是否有肝炎病史，並依據GOT、GPT等指標進一步調查或體檢，也會詢問近期是否有檢查異常或醫師建議治療的情形。

脂肪肝是否影響承保，除了取決於症狀的輕重，也會依據投保的險種而有所不同。過去有肝炎病史的民眾，大多被列為拒保對象，但隨著醫學進步，部分保險公司已推出「弱體保單」，允許病情受控的患者有條件投保，不妨多詢問幾家公司。（文／何楷平）