牙科｜想植牙或做假牙，實支實付醫療險會賠嗎？

缺牙不只影響外觀，也會削弱咀嚼功能、改變齒列結構。

恩主公醫院牙科部主任范綱信表示，因為缺牙後，兩側的牙齒會往缺口傾倒，增加蛀牙與牙周病風險；對咬牙也可能向上或向下移位，咀嚼時彼此干擾，造成卡卡不適。

缺牙拖愈久愈難救，費用也會提高

通常會建議在缺牙半年內評估製作假牙或植牙，拖得愈久，齒列愈亂，甚至需拔除傾倒的牙齒，治療難度與費用都會提高。

一般來說，年輕人只要牙齒的「地基」條件足夠，優先建議植牙，依植體材質不同，每顆約5萬～7萬元；若齒槽骨需要補骨頭，單次約1萬～4萬元。

若預算不足或有三高、骨鬆等情況不適合植牙，則可以考慮「固定式假牙」（牙橋），同樣能幫助恢復咬合力，缺點是必須磨掉兩側仍健康的自然牙，每顆費用約2萬元。

若缺牙數量多、牙周病嚴重、齒槽骨流失明顯等，無法施作固定式假牙，則需考慮全口或局部的「活動式假牙」，依範圍大小約4.5萬～6萬元不等。雖然費用最便宜，但須每天取下清潔。

牙周病初期易忽略，嚴重需做翻瓣手術

不少人有牙周病問題。初期不太疼痛，只覺得咬東西沒力，因而常忽略，等到齒槽骨被破壞，往往已屬於中重度牙周病，造成牙齦萎縮、牙齒鬆動。

此時治療以健保給付的微創刮除為主，清除牙周囊袋內的細菌與牙結石。若病情嚴重，則需進行翻瓣手術，打開牙齦以清除腐爛的組織與骨頭，單區約2萬～4萬元；若還需補骨、補牙齦，一個療程至少8萬～10萬元起跳。

牙齒問題往往環環相扣。范綱信提醒，每天刷牙2次、每次2分鐘，使用1,000ppm以上含氟牙膏，並搭配牙線。

牙周病患者加用牙間刷清潔，固定式假牙使用者應搭配牙橋穿引線。活動式假牙需拆下清洗，但勿用牙膏，以免刮傷表面，增加細菌附著或染色風險。

不過，保護牙齒最好的方式，還是每半年洗牙，清除平時刷不到的死角與牙結石，降低後續治療風險。（文／鄧桂芬）

保單難題QA

Q：想植牙或做假牙，實支實付醫療險會賠嗎？

A：視原因而定，如果是因為「疾病」而必須植牙或做假牙，絕大多數實支實付醫療險不會理賠。

台灣癌症基金會專家顧問、保險資訊網站「好險在這裡」總編輯李柏泉表示，針對「義齒（包含假牙、植牙、牙橋）」，實支實付醫療險僅會針對意外傷害事故而造成的狀況理賠，例如車禍，「如果是因為個人清潔做得不夠徹底，導致蛀牙、牙周病而缺牙，必須做植牙或假牙，保險公司不會理賠。」

而若是單純的門診拔牙手術，實支實付醫療險賠不賠，通常和保單有沒有給付門診手術，以及拔牙能不能認定為保單承保的手術有關。

Q：牙科手術如果要住院，可以啟動理賠嗎？

A：如果經醫師判斷需要住院，就有可能理賠。

李柏泉指出，最常見的是幼兒的瀰漫性齲齒，也就是嚴重的大範圍蛀牙，治療時需要全身麻醉，「此時醫師會考量，幼兒全身麻醉的風險比較高，通常會安排住院。」在這種情況下，因為是醫師認定有「醫療必要性」的住院，就有機會啟動實支實付醫療險理賠。

但是目前絕大多數的牙科治療，包括拔牙、根管治療、植牙等，都在門診即可完成，不需要住院，因此如果是住院才理賠的醫療險，通常派不上用場。

Q：如果是因為車禍撞斷牙齒而需要植牙，屬於意外，就可以獲得理賠嗎？

A：通常可以，須注意保額是否足夠。

意外險是牙科理賠最常見能啟動的險種，但必須符合意外傷害事故的定義，也就是「非疾病、外來性、突發性」3要素。例如因為車禍撞擊、跌倒撞到地面而導致牙齒斷裂或脫落，就屬於明確的意外事故。

因為意外而需要植牙、做假牙，可透過實支實付醫療險或意外險申請理賠，但李柏泉提醒，額度是關鍵：

• 意外險

多數人投保實支實付型意外險時，規劃的額度較低，可能是5萬～10萬元。但要注意，意外險的理賠是以「同一次事故」來計算，意味只要是同一次事故的醫療花費，無論分多少次治療，合計的理賠金額不得超過保額。

例如，某人發生嚴重車禍，除了牙齒斷裂外，還伴隨骨折、外傷等其他醫療支出，若他的保額是10萬元，所有醫療費用都要共用這個額度。目前1顆植牙動輒6萬～8萬元，再疊加其他費用，即可能超過10萬元的理賠上限。

• 實支實付醫療險

部分實支實付醫療險，會針對意外傷害事故設定理賠上限，因此也可能無法完全涵蓋植牙支出。

李柏泉表示，若發生車禍等事故需要植牙，較常見的狀況是集合多張保單來申請理賠，例如車禍本就可申請強制險理賠，再加上意外險或實支實付醫療險，透過多家保險公司的理賠金互補，較有可能填補高昂的植牙費用。

Q：治療牙周病的翻瓣手術是門診手術，不用住院，實支實付醫療險會賠嗎？

A：有機會，但取決於保單條款對手術的定義，以及是否包含門診手術。

李柏泉表示，如果保單未明確定義手術，或是保單有「門診手術」項目，且未排除牙科手術，那麼牙周翻瓣手術就有機會獲得理賠。

但近年的新式保單，許多已直接明列只理賠健保支付標準227（第2部第2章第7節）的項目，一般常見的牙科手術不在健保227之中，就會被認定不符合保單條款而不賠。

此外，如果投保的是定額給付的手術險，這類保單通常會有手術列表，如果牙周翻瓣手術在列表內，則有機會獲得定額理賠。

Q：牙科治療常用的自費材料，如抗生素凝膠、消炎凝膠、骨粉、再生膜等，保險公司都會買單嗎？

A：視「醫療必要性」而定。

李柏泉提醒，即便保險公司同意理賠該次牙科手術，例如因意外撞斷牙齒而植牙，對於術中使用的昂貴自費材料，保險公司未必都會賠。

這些材料包括抗生素凝膠、消炎凝膠、骨粉、再生膜等等，也有醫師會在牙科治療上使用PRP（高濃度血小板血漿），用來抑制發炎或幫助修復，「但因費用動輒3、4萬元，保險公司可能會思考，有沒有必要使用這麼昂貴的材料，」李柏泉提醒。

如果保險公司認為沒有醫療必要性，或是價格遠高於常規，可能會在理賠中剔除或打折理賠。建議手術前詳細詢問，確認理賠的範圍。

Q：申請牙科理賠時，有哪些關鍵文件必須準備？

A：除了基本的診斷證明書和收據外，記得附上費用明細表。

由於牙科自費項目繁多，而收據大多僅列幾筆籠統的金額，保險公司難以判斷內容，而費用明細表會詳列健保給付與個人自費項目，包括每一項材料的品名、數量、金額等等。若未檢附，保險公司可能要求補件，延宕理賠進度。

如果是因意外事故而申請理賠，診斷證明書最好寫明導致缺牙或牙齒斷裂的原因，例如外力撞擊，以免被歸類為個人因素導致的疾病而無法理賠。

此外，就醫時間點也是關鍵，意外發生當下應立即就醫，留下急診或門診紀錄，或是其他的客觀證據，以車禍為例，即可留下報案紀錄，佐證缺牙、牙齒斷裂與意外的關聯性，以及意外發生的時間點。

Q：市面上有專門的「牙齒險」，跟一般的醫療險有什麼不同？

A：「牙齒險」保單顧名思義，可提供植牙、假牙、牙周病治療等保險給付，也就是專為牙齒治療需求而設計，但市面數量較少。

李柏泉表示，這類商品已在台灣推行多年，但並未普及。他分析，通常會主動購買牙齒險的人，多半是中老年，或牙齒狀況變差、預期近年內可能需要進行昂貴牙科治療的族群。既然投保族群較少且多為高風險者，保費自然相對較高，可視個人需求，考量是否需要購買牙齒險。

Q：「牙齒矯正」或「美白貼片」絕對不賠嗎？有任何例外嗎？

A：一般醫療險不會理賠，幾乎沒有例外。

牙齒矯正或美白貼片都是為了美觀而做，沒有「醫療必要性」，保險公司不會予以理賠。（文／張雨亭）