參加運動比賽出事　小心意外險不賠

曾先生任職於科技公司，公司有向保險公司投保員工一年定期傷害保險，身故保險金為200萬元，身故受益人是曾先生的妻子明月。

有一天，曾先生騎腳踏車出門運動，發生意外倒地死亡，妻子明月向保險公司申請身故保險金，保險公司卻拒絕理賠，原因是曾先生患有心臟病。

保險公司認為曾先生騎腳踏車時，耗氧增加，心臟負荷過重，發生心肌梗塞而失能自摔倒地，且病發時無法適時支撐導致頭部受到撞擊，終致死亡。保險公司主張，心臟病是曾先生死亡之主因，而並非發生意外傷害導致死亡，所以明月不能請求身故保險金200萬元。明月為此向法院控告保險公司，請求依約理賠。

保險公司既然質疑曾先生的死因，在訴訟上，主張權利的人要負責舉證證明權利存在。因此，明月必須證明曾先生的摔車，是一場意外事故，而不是因疾病所導致。

意外傷害事故必要條件：突發、外來事故

所謂意外傷害事故，保險法有規定，是指非由疾病引起之外來突發事故，曾先生的案例，關鍵出在明月在先生發生事故當時並不在現場，很難覓得目擊證人，就跟山難或溺水當下，受益人如果不在現場，要自行舉證非常困難，因此法院的見解偏向應該減輕受益人的舉證責任，不然保險公司只要不承認有意外發生，受益人就疲於奔命舉證，還往往拿不出證據來，保險公司便藉由舉證責任的分配逃避理賠責任。

不屬於3種內在原因　就算外來事故

法院有關這方面還有一個很妙的見解，它把人的傷害或死亡原因，分成內在與外在兩種，並將內在原因限定成器官老化、疾病及細菌感染三種，不是這三種的原因就全部是外來事故（意外事故），也就是說，法院把複雜的問題變成簡單的連連看。

接著前面提到舉證責任減輕的說法，現今法院都認為，受益人如果證明該事故確已發生，且依經驗法則，發生通常是外來、偶然而不可預見的情況，應認受益人已盡證明的責任，這時就該由保險公司舉證證明被保人符合老化、疾病或細菌感染負證明的責任才能主張他的死不是因為意外事故。

心臟病發作　不一定會導致摔倒性顱腦損傷

法院在審理曾先生的理賠爭議時發現，他是在路倒狀態下經路人發現送醫急救，法醫解剖後發現他有嚴重的腦部創傷，但同時也發現曾先生有冠狀動脈硬化狹窄引起心肌梗塞，由於騎腳踏車運動耗氧耗能增加，會加重心臟生理功能負荷，法醫研判曾先生心臟病發作而失能倒地。

雖然如此，但法官認為曾先生從來沒有過心臟病史，對於心臟病當然沒有任何警覺和防範，在騎腳踏車過程中心臟病突發，會到心肌梗塞的程度，最後導致失能摔落地面，頭部遭到重大衝擊而產生顱腦損傷出血的重大傷勢，與一般心臟病患者心臟病發作而影響血液循環，最終導致死亡的病況是不同的。

法院認為，曾先生死亡過程包含前階段心臟病發作、後階段摔倒性顱腦損傷（並非心臟病必然結果），且後者對於生命造成危害更為迅速且嚴重，因此判定為意外傷害事故。

主力近因的判斷　建議尋求專家協助

意外事故的發生經常會出現多重原因，該如何判斷哪一項是最具影響力的主力近因，是個複雜的法律問題，在遭遇這樣的理賠糾紛時，建議尋找專家的協助，不要因為保險公司片面的拒賠而輕言放棄權利。

（作者曾任金管會人壽保險商品審查委員、執業律師）