拿不到醫療診斷證明書，保險公司就能不賠嗎？金管會主委黃天牧說話了

醫院無力再負擔開立診斷證明書的人潮

媒體報導，金管會官員表示，為避免增加醫療體系負荷，同時衡酌保險業進行理賠審查所需，會和保險業者及衛福部疾管署溝通討論，爭取授權保險公司代查確診證明，以便民眾申請防疫保單理賠。但仍有急診室醫師在網路上呼籲：「致保險公司：請不要再要求新冠肺炎確診者到急診室開立確診診斷書！已經分不出人力去開如此大量診斷書！」

連日來的紛擾，金管會主委黃天牧7日出面表示，金管會絕對要求保險公司履約；契約請求權有兩年時效，不會有理賠不到的問題，籲保戶不要擠急診占用醫療資源，這個時候急著跑到醫院開證明書。

（示意圖。圖片來源／Pexels）

針對有言論主張疫情發展至今，風險和保單當初設計時已不一樣，保險可以有理由是去拒絕理賠，因此建議金管會允許保險公司將保戶原來買的保險契約廢約或是退費，引起很多保護的不安，黃天牧特別強調，他站在金管會主委的立場，「金管會沒有權利改變保戶跟保險公司簽的契約，金管會絕對維護保戶的權益，絕對要求保險公司依照跟保戶締結的契約約定理賠的規定辦理。」

有些民眾顧慮確診人數暴增，保險公司可能會賠不起，要趕快搶申請理賠，黃天牧也強調，民眾不用擔心保險公司「賠不起」或「賠不到」，金管會絕對會維護保戶的權益，理賠申請有兩年效期，真的不用急著這時候衝到醫院增加醫事人員的負擔。

診斷證明書是證明文件，不是理賠要件

診斷證明書在理賠申請到底扮演什麼角色？首先，保單條款對於理賠申請要檢附的文件，一般來說都會詳細規定，例如某保險公司的防疫險保單，條款上就有將法定傳染病醫療診斷書列為辦理理賠應檢附的文件。

所以，當保險公司根據條款要求保戶提出診斷證明書時，保戶會以為檢附診斷證明書是申請理賠的唯一方式。

當然，不可諱言，近期產險公司在防疫險上的態度多變，可能也讓許多保戶信心不足，會有先理賠先贏的心態。

從法而言，保險契約條款上要求保戶提出的理賠文件，通常並不是理賠請求權發生的要件，而是保險事故發生的證明文件。

也就是說，醫療診斷證明書通常只是用來證明保險事故已經發生，在防疫險來說，就是證明確診的方式之一，而不是沒有醫療診斷證明書，保戶就沒有罹患新冠肺炎、沒有權利請求理賠，如果保戶能透過其他方式來證明保險事故（確診）已經發生，保險公司還是要依法理賠的。

這也就是為什麼金管會的官員會說，要和保險業者及衛福部疾管署溝通討論，爭取授權保險公司代查確診證明，以便民眾申請防疫保單理賠的道理。

（示意圖。圖片來源／Shutterstock）

沒提出診斷證明書，保戶一樣獲得勝訴

實務上，也曾發生保單規定保戶申請失能理賠要提出失能診斷書，但是保戶僅提出身心障礙證明影本，遭保險公司拒賠，但告上法院後，法官並沒有因為保戶沒提出保單要求的診斷證明書就判保戶敗訴，反而發函到保戶就診的醫院查證，醫院回函說明保戶的身體狀況後，法官認為已經構成失能，判決保險公司敗訴。

既然醫療診斷證明書在法律上並不是理賠權利發生的要件，不過是證明自己確診的一種方式，不是不可使用其他具有可信度的證據方法來替代。

在此醫療量能緊繃的時候，保險公司與保戶雙方都應該冷靜，保險公司別急著出考題給保戶，保戶也別忙著非在此時到醫院申請診斷證明，相信主管機關和業者之間協調，一定會有替代診斷證明書的查證方式出現，終結亂象。

（本文作者為北宇管理顧問有限公司總經理劉北元，曾任金管會保險局人壽保險商品審查委員及律師）