主治醫師在社區　居家醫療幫長者控慢病、減急症、顧健康

5年前全心投入居家醫療的高雄市安柏鄰好診所院長朱得仁，就在《康健》和伯拉罕共生照顧勞動合作社共同舉辦的2021翻轉長照趨勢論壇上回答了這題。他說：「大病小病都送醫院，讓急診室擠滿多重疾病的老人家，而且面孔多是同一群人，除了浪費急診資源，長輩也沒得到最適當的照護。」（推薦閱讀：長照失能等級從8級進步到2級　All in one共生照顧幫氣切阿公回家）

但是，台灣預估將於2025年邁入超高齡社會，若再維持舊有的治療方式，恐怕會讓醫療難以負荷。居家醫療則不一樣，可以透過醫師例行性的到宅診治和團隊照護，穩定老人家出院後的急慢性狀況，大幅降低長者反覆就醫的次數，也會是超高齡社會的醫療趨勢。

台灣在宅醫療學會理事長余尚儒也多次強調說，要讓長輩的生活照常，就應該讓醫療回歸家庭醫師，由醫師支持長者在最熟悉的生活場所得到健康照護，並直到善終。這場所可以是長者的家中，也可以是社區據點、老人公寓或是長照機構。

（台灣在宅醫療學會理事長余尚儒說，要讓長輩的生活照常，就應該讓醫療回歸家庭醫師。圖片來源 / 陳德信攝）

居家醫師　就是民眾在社區的主治醫師

「現在開始我是你社區主治醫師，你的事就是我的事。如果你需要我，就能在社區找到我。」這是朱得仁到新收案病人家中開口說的第一句話。他專長家醫科，開業後便與居家護理所合作，例行性到案家訪視長輩，照護疾病和傷口。

如果病人發生任何急重症，家屬可先透過社群軟體Line的專屬群組找到朱得仁，由他判斷病人送醫的必要性。此外，Line因為可以傳送照片和影片，能打破空間和文字的隔閡，讓他更快速掌握病人的用藥、飲食和運動狀況。

現在，朱得仁橫向串聯復健科醫師、中醫師、藥師、營養師、和居家照服員，提供以人為中心的中西醫全責照顧服務，至今已收案300多名病人。他笑說：「整個高雄市都是我負責的病房，居家護理師一通知，我就要去查房了。」

曾有一位老先生出現血尿和高血壓問題，但拒絕送醫。朱得仁先透過電話指導家屬如何調整藥物，隔天再去老先生家抽血看報告，「但我定睛一看，老先生的狀況是加護病房等級！」幸好在他與團隊的細心照護下，老先生2週後恢復正常、度過危機。

（高雄市安柏鄰好診所院長朱得仁5年前全心投入居家醫療。圖片來源 / 陳德信攝）

台中市維恩診所院長傅華國也認同居家醫療橫向串聯專業的重要性。他說，他的診所4名醫師要照顧500名社區病人，但醫師不可能經常出入病人家中，無法隨時掌握病況。特別是偏鄉獨居長者，沒有人能負責「通報」給醫師知曉。

為了避免延誤治療，居家護理師和居家照顧服務員就是居家醫師的「眼睛」，可以按時回報病人的第一手消息，一有狀況，就能讓醫師馬上出動。

病人家超級偏遠　也難不倒居家醫師

如果病人住在超級偏遠的地區，居家醫師也到得了嗎？這對被台東都蘭村民稱作超級醫師的余尚儒來說，可不是大問題。他時常在週末帶著妻子和兩個兒子去病人住家附近「旅行」，順便看診，有時還會與病人和家屬共進午晚餐。

（《康健》和伯拉罕共生照顧勞動合作社3月24日共同舉辦2021翻轉長照趨勢論壇。圖片來源 / 陳德信攝）

「讓病人和家屬的生活照常，是我們居家醫師的責任。」這句話是余尚儒從業以來的使命，這讓他的居家醫療服務範圍超越都蘭村，從南到北橫跨台東市、東河村、成功鎮、及長濱鄉。

余尚儒說，台東縣沒有全天候的居家服務，長照單位也多只做長照的事情，不一定會解決個案的就醫問題。伊甸基金會也看到這狀況，從2020年開始，每2週邀請他到日照中心做巡迴醫療，讓長照服務個案能得到更完善的醫療照顧。（推薦閱讀：24小時居家照顧　可能是取代外籍看護的長照新解方？）

做居家醫療很辛苦，許多服務都是健保或長照給付制度以外的事，但居家醫師仍不計成本投入。原因不多，就是余尚儒、傅華國、朱得仁都同意的一句話：「最有價值。