一樣出血，兩樣結果

到一般病房時，發現昨天下午也住進了一位38歲的蜘蛛膜下腔出血的男性病患。約6個星期前，他去大陸旅遊，與朋友吃飯時突然劇烈頭痛，被送到當地醫院，做了腦部電腦斷層，診斷是蜘蛛膜下腔出血。因為醫院設施不夠，沒做血管攝影或手術。這位先生一直神智清楚，四肢活動正常，等急性期過了，才搭機回台。一下飛機，帶著他的電腦斷層片子直奔急診室，立刻住院。

後來這位先生做了腦部血管攝影，發現其前腦交通動脈上有個0.5公分的微小動脈瘤。經與神經外科與神經放射科醫師討論手術或栓塞的風險後，他終於接受動脈瘤的栓塞治療，於一星期後平安出院。

腦內的不定時炸彈

蜘蛛膜下腔出血來勢洶洶，為神經急症，主要是因腦血管的先天性微小動脈瘤破裂所致。這種微小動脈瘤隨著年齡增加，加上高血壓或動脈硬化等因素，終至破裂，造成蜘蛛膜下腔出血，續發腦水腫。病人通常會劇烈頭痛、脖子僵硬（與一般的肌肉僵硬不同），或局部神經症狀（如一側偏癱等）。嚴重時會昏迷，或造成自主神經失常，而心律不整，甚至死亡。根據統計，約有12％的蜘蛛膜下腔出血患者來不及送到醫院就已死亡。

在出血的急性期，除了控制腦壓，還要預防微小動脈瘤的再度破裂引發第二次蜘蛛膜下腔出血，以及腦血管痙攣所引起的續發性腦水腫及腦梗塞，這些現象均是在出血後的兩個星期內最易發生，也就是危險期。

因為微小動脈瘤就好像是在腦內裝了個不定時炸彈一樣，不知道何時會爆破，再度出血，因此，要把微小動脈瘤這個元兇去掉。傳統方法是請神經外科醫師在顯微手術下，把微小動脈瘤的頸子夾住，使它與腦血管的管腔不再相通，這是個高難度的手術。近幾年來，神經放射醫師的治療技術大為進步，可用血管攝影的方式，把特殊製作的線圈（coil）放入微小動脈瘤內，使之不再破裂，這也是需要高度精準及經驗的醫術。

同樣是健康的青壯年，同樣是微小動脈瘤破裂，加護病房的這位先生在第一時間內就送到具有能力治療微小動脈瘤的醫院，但因已腦死，醫生也無能為力。而到大陸旅遊的那位先生，雖已確定診斷，但當地醫院無法進一步治療，在等待的六個星期內，很幸運的沒有發生再度破裂出血或腦血管痙攣的併發症，之後又接受了最新的栓塞治療，安然出院。

雖然在醫學上有各種臨床指標可以預測蜘蛛膜下腔出血的預後，比如年齡、是否有其他疾病、高血壓等。這兩位患者身上所具的因素均相同，實在是無法解釋結果為何會如此的不同。

30多年前，神經外科的顯微手術在台灣尚未萌芽，若遇到蜘蛛膜下腔出血的病患，只能讓病人在病床上安靜的躺臥約六星期，如果沒有再度破裂出血，是病人的造化，就可以出院回家了。當然，醫療技術突飛猛進，將來會進步到某種程度，可是我們難以預知的了。

日前我們能做的就是，平日不要做戕害身體的事，如酗酒、抽菸、暴食、熬夜等，有病就立刻就醫，積極治療。但要了解，有些病就是以現今醫療的發達程度，也無法痊癒。甚至在全力配合醫療，盡己最大的努力，但別人有效，我卻無效時，也只能認命的接受了。

（作者為台北榮總一般神經內科主任、國立陽明大學神經學科教授）

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