長輩睡不好，為何醫師開的不是安眠藥？最理想的睡眠治療是完美調控睡醒之間

失眠最直覺的治療，就是增強睡眠的趨力，所以一般常用鎮靜劑來增加睡眠趨力。但事實上，這並不是最好的方法，因為失眠並不完全是我們大腦睡眠趨力的神經物質不足所導致；反而更多情況是我們應該要睡時，當下覺醒趨力過度活化促使我們覺醒，我們才會感到無法入睡，或在半夜時一直醒來。因此，一方面要增強睡眠的趨力，另一方面則要降低醒來的趨力，或者同時調控兩者來達到效果，尤其是針對複雜或嚴重的睡眠障礙。

負責睡與醒的各種大腦神經物質

大腦在調控睡與醒的方式超乎我們的想像。因為失眠人口很多，我們往往認為失眠是腦部讓我們睡著的神經傳導物質極度匱乏。事實並非如此，大腦負責促進睡眠的神經物質主要是γ-氨基丁酸（GABA）的一種，其他大部分都是在維持我們清醒狀態的神經物質，這些和覺醒相關的神經物質有很多，包含：血清素、正腎上腺素、多巴胺、組織胺、膽鹼素、麩胺酸（glutamate）、食慾素（orexin），還有調控我們睡眠時鐘的褪黑激素等。

非鎮靜安眠藥物可調控覺醒的神經物質 

許多抗憂鬱劑、抗精神病藥，可調控血清素、正腎上腺素、膽鹼素、組織胺等來調節睡眠與覺醒狀態。其中，抗組織胺的作用較廣為人知，因為一些過敏、鼻塞感冒用藥就含有抗組織胺的作用，會造成嗜睡。因此調控這些神經物質可影響睡醒的狀態。有些抗癲癇藥除了有治療癲癇與神經痛的效果外，在台灣雖然還未通過治療失眠的適應症，但目前醫學證據支持其具增加深層睡眠，讓睡眠有恢復性的效果。

另外，不寧腿症候群或睡眠週期性肢動症造成的睡眠障礙，會使用調控多巴胺的藥物來治療，療效也非常好。近幾年來，褪黑激素作用藥物、調控食慾素的藥物也開啟新的治療方向，目前已不再是像之前以鎮靜劑類安眠藥為主的時代。

（示意圖。圖片來源 / Shutterstock）

恰到好處的藥物種類和劑量

該入睡時，睡得很好；該醒的時候，又清醒不嗜睡，這才是最完美和令人期望的情況，但這也是最難的部分。因為每位失眠病患都有個別不同的差異，如年齡、身體的疾病、合併複雜性的睡眠問題等，因此藥物很難調得剛剛好。

理論上，當大腦的神經物質讓睡眠驅力升高、覺醒趨力下降，共同到達某一個閾值的時候，才能讓我們好好地睡上一覺。

如果是入睡困難，理論上是神經物質到達閾值的速度不夠快，可考慮使用快速發揮效果的藥物；第二個做法建議空腹使用藥物，因為食物會延遲睡眠藥物的吸收；第三是增加劑量讓藥物濃度更高、更快超過閾值；最後是合併不同機轉的藥物來治療。

如果是睡眠易中斷、無法維持，理論上是藥物在夜晚睡眠期間，無法一直維持神經物質在閾值之上，因此提高劑量，或者轉換到作用時間較長的藥物，都是合理的調藥方向。

但是，如果是非常長效型的鎮靜劑，尤其是超過1天還無法完全代謝時，這時候日復一日地累積，就會造成我們白天明顯昏沉、專注力不佳，很容易引起白天嗜睡，尤其在老人家藥物代謝較差的情況，更容易看到這樣的風險。這也是很多研究提到鎮靜類安眠藥有較高風險造成車禍意外、受傷，或老人跌倒風險的原因。

（示意圖。圖片來源 / xFrame）

好的睡眠衛生與習慣還是最基本的，包括：

• 睡前不要喝咖啡、茶等刺激性飲料
• 不要做過度興奮性的活動或運動
• 保持室內溫度稍涼、光線要暗、不要有聲音干擾
• 醒著的時候，環境光線要明亮

另外，睡不著就不要一直躺床；白天限制睡眠與改變「失眠就糟糕了」的災難性想法，都是非藥物可改善慢性失眠的方法。

因此，現代睡眠醫學的治療就是廣泛地調控這麼多神經物質，來讓我們大腦可以在該休息的時候關燈，該活動的時候就開燈。如果下次發現醫師開給你或長輩不是鎮靜安眠類的藥物，就可以知道醫師正在努力調控你的睡醒之間。

（本文作者為林口長庚紀念醫院社區及復健精神科主任、台灣老年精神醫學會監事吳冠毅）