躁動不安、意識混亂　長輩就醫術後突發譫妄，怎麼辦？

家人很擔心張爺爺是不是得了失智症，回想起住院前，張爺爺記憶力就不是很好，但生活自理、上街購物都沒問題，骨科醫師於是照會了精神科醫師，經過仔細評估，醫師告訴家人，張爺爺是得了譫妄症（delirium）。

譫妄易與失智症混淆　延誤治療恐拖長病程

大多數人都聽過失智症（dementia），但對譫妄症這個診斷卻相對陌生。譫妄在美國精神醫學會診斷準則中，被歸類為一種認知類障礙症（Neurocognitive disorder），在老年族群中很常見，主要症狀包括：意識狀態突然改變，病程起伏時好時壞，失去對環境的定向感，辨識人、時、地、物能力降低，有困難將注意力聚焦、維持跟轉換。

譫妄症很容易跟失智症混淆，也容易被忽略，《美國醫學會期刊（JAMA）》指出，高齡、男性、失智、視力聽力障礙者，都是出現譫妄症的高危險族群。一旦出現譫妄，即是一種警訊，容易延長住院時間，或合併較高的死亡率，因此如何及早診斷、提供適當治療，避免疾病惡化非常重要。

診斷譫妄需要醫療人員專業評估，「混亂評估方法（Confusion Assessment Method，簡稱CAM）」是臨床醫師常用來評估譫妄的方法，具有高度敏感性及專一性，主要是以下4項特徵：

1. 急性變化且病程起伏
2. 注意力缺損
3. 思考紊亂
4. 意識改變

當符合第1和第2項，再加上第3或第4其中一項時，即可診斷為譫妄。

（示意圖。圖片來源／Pexels）

譫妄又依據症狀表現方式可分為3種型態：

1. 低活動（hypoactive）型：呈現昏睡、動作遲鈍、回答問題緩慢、變得不愛講話、減少自發性活動，此類型譫妄最常被忽略，有時候會被誤認是得憂鬱症。是3種型態中，死亡率最高的。
2. 高活動（hyperactive）型：呈現激動、坐立不安、無法休息、過度警覺，甚至並常伴隨視幻覺及妄想，情緒起伏不定、易激躁，可能會出現拒絕配合醫鼻胃管療照護行為，例如自拔點滴、尿管、鼻胃管等。此類型譫妄最常被發覺，造成醫療人員與家屬的照顧困難。
3. 混合（mixed）型：即混合有以上2種型態的症狀。

醫療團隊應對譫妄4原則

• 找原因：由醫療團隊仔細評估、鑑別診斷，找出造成譫妄的潛在原因，最為重要，例如：內外科問題、藥物引發或藥物戒斷、疼痛或身體不適……等，再跟家屬配合進行非藥物治療，才能治標又治本，幫助老年病患從譫妄症恢復。
• 少管路：每日由醫療團隊執行評估，是否可拔除身上管路，例如：導尿管、鼻胃管、靜脈注射途徑等。讓高齡病人減少管路感染機會，也增加身體活動的便利性。
• 少藥物：減少精神藥物的使用，尤其是以下3種：抗膽鹼藥物、鎮定安眠抗焦慮藥物、鴉片類止痛藥等。另外，超過4成老年人罹患1種以上慢性疾病，可能同時被醫師開立多種藥物，造成服藥遵從度差，提高藥物的副作用與毒性。建議利用整合門診科或藥事照護科來精簡用藥。或住院期間照會老年醫學專家提供建議。
• 治標藥：譫妄其實沒有特效藥，低劑量抗精神病藥物，常用來減輕譫妄呈現的混亂與激躁行為，但大型研究顯示並未縮短譫妄病程與住院時間，只能治標不治本。長期使用抗精神病藥物還可能增加代謝症候群、腦中風與心血管風險，弊多於利。因此抗精神病藥物建議短期使用，隨著譫妄病情改善，應逐漸減藥或停用。

善用4招非藥物治療　助長輩遠離譫妄

• 給定向感：放置日曆時鐘，每日反覆提醒長輩人時地物資訊，重建定向感。過程中務必有耐心，減少責備，增加陪伴時間與關心。有時播放輕柔的音樂，提供肌肉按摩，可以讓老年病患感到舒適與平靜，提高安全感。
• 盡早活動：要活就要動，擔心老年病患疼痛或容易跌倒，阻止他們下床走動，反而增加譫妄發生的機會，多利用助行器協助，或家人的攙扶幫忙，早日下床活動，可以有效避免譫妄發生。除非出現暴力攻擊或自我傷害，盡量避免約束老年病患。

（示意圖。圖片來源／xFrame）

• 吃飽睡足：維持充足的水分和營養，促進睡眠，配合生理時鐘，保持日出起床、日落休息的生活型態，避免白天補眠，晚上卻不睡覺。
• 耳聰目明：看不清與重聽容易惡化譫妄，適度使用視力和聽力輔助工具，例如配戴合適的眼鏡、戴助聽器。可以增加長者對外界的感官知覺，更能幫助找回定向感。

張爺爺在骨科醫師與精神科醫師的聯合治療下，開立適當的藥物控制疼痛，低劑量抗精神病藥物減少視幻覺與躁動，加上家屬一同配合進行非藥物治療，讓老人家早日下床復健，譫妄症狀改善許多，最後順利出院回家。出院首次回診已經完全恢復正常，無須再用抗精神病藥物。

老年譫妄常被低估，早期鑑別診斷，找出潛在病因，再搭配非藥物治療，才能治標又治本，幫助患者遠離譫妄。筆者看過一部電影《全面啟動（Inception）》，故事描述男主角能運用科技進入他人的夢境與潛意識，但待在夢境的時間愈久，進入的潛意識愈深層，會連自己都分不出現實與夢境，就如同譫妄一樣，男主角利用隨身攜帶著陀螺來提醒自己，手擲陀螺旋轉，最後是停下或繼續轉不停，鑑別是處在現實或是在夢中。臨床醫師會跟老年精神科醫師合作，一起幫助老年譫妄患者找出潛在病因（就像夢中陀螺的提示），讓這些長輩從可逆的譫妄症恢復，若錯失了治療的黃金時機，病程會愈拖愈長，除了死亡率增高外，還可能伴隨認知功能退化，漸漸走向失智症的病程，不可不慎！

（本文作者為台灣老年精神醫學會監事、三軍總醫院精神醫學部主治醫師葉奕緯）