腦中風需要打肉毒桿菌嗎？

一旁陪診的家屬說阿伯已接受數個月中風復健，稍有進步，但手腳的張力強，手打不開易發臭、腳踩不正須穿副木鞋具，矯正效果也不完全，詢問醫師：「是否有更好的治療？」

腦中風會導致重大失能

腦中風為腦部急性栓塞或出血導致上運動神經元疾病，造成肢體無力及高張力痙攣（肌肉張力異常過強）。高張力痙攣會導致肌肉僵硬及疼痛，減少關節活動度，影響生活自理及步行功能。因為手功能差，就無法順利穿衣、吃飯、盥洗及使用手機等；步行功能差，就必須使用矯正鞋具、枴杖、甚至坐輪椅。

所以，中風復健的重要性在於：誘發動作、維持關節活動度、減輕痙攣，進而增加肢體功能。

腦中風易高張力痙攣，造成動作及姿勢障礙

研究顯示，許多病人一中風手腳鬆軟無力，但常常2、3個月後，肌肉張力愈來愈明顯。

研究發現，中風後第1個月內有4～27％、3個月有19～27％、大於3個月後有17～43％的中風患者會高張痙攣。最終中風個案患肢高達43％會有高張痙攣，主要影響肘、腕、踝關節，但上下肢其他關節也可能受到影響（見圖1 &2）。包括肩關節，造成冰凍肩而疼痛；影響膝關節，造成走路時膝蓋過度往後打直，易擠壓關節而疼痛。

（圖1 上肢高張痙攣．Upper limb spasticity。圖片來源 / 劉亦修醫師提供）

（圖2 下肢高張痙攣．Lower limb spasticity 。圖片來源 / 劉亦修醫師提供）

中風高張力痙攣，可打肉毒桿菌

肌肉張力過度強直，對病人的日常生活功能以及步行能力影響甚鉅。 所以，這部分的處理也是中風復健治療的重點之一。

基本的復健姿勢擺位、治療師執行的拉筋及副木支架固定，是復健科在治療中風個案時經常使用的方式，也可採作用於中樞的降痙攣藥物（而非一般肌肉痠痛使用的肌肉鬆弛劑）。但若想避免肢體乏力及倦怠等副作用，或者患者僅有局部肢體高張痙攣，那麼肉毒桿菌毒素注射會是更好的治療選擇。

肉毒桿菌作用原理

肉毒桿菌施打在肌肉內，會阻斷神經動作訊號傳遞，進而減少張力出現。目前應用相當廣泛：腦中風痙攣、腦性麻痺痙攣、腦外傷痙攣、膀胱高張力、眼瞼痙攣、醫美除皺等。在非手術的治療中，肉毒桿菌治療張力在醫學研究上顯示優於其他類治療選擇。

（圖3 肉毒治療目標．Goals of Spasticity Treatment。圖片來源 / 劉亦修醫師提供）

效用經醫學實證，搭配超音波注射更精準

實證醫學顯示（Level A recommendation）肉毒桿菌的治療於上下肢皆安全有效。目前健保給付於中風3～6個月後，但已有醫學文獻證實愈早打也有療效，1個月內早期使用肉毒桿菌可減少肢體張力痙攣，及增加部分手部關節活動度。

中風痙攣的肌肉有的較小且深，若要精準治療，需搭配超音波導引注射或肌電圖輔助（見圖4）。

施打肉毒桿菌後約3天效果就會逐漸出現，若施打下肢，可發現張力痙攣降低及步態逐漸改善；若施打上肢，可發現張力痙攣降低及手部功能改善。治療後約1～1.5個月效果達到高峰，效果一般可達3～4個月。

（超音波導引注射．Ultrasound-guided needle injection。圖片來源 / 劉亦修醫師提供）

健保有給付肉毒桿菌

肉毒桿菌成本相當昂貴，但因為中風的高張痙攣影響患者獨立自主生活能力甚鉅，因而健保予以給付，目前在各大醫院復健科均可施行。經由復健專科醫師評估肢體的關節活動度及張力痙攣，向健保局提出申請事前審核，就有機會申請到健保給付。

健保給付規範：限20歲以上，中風發生後，經復健、輔具或藥物治療數月（上肢至少 6 個月，下肢至少3個月），影響其日常活動，並排除臥床、手臂攣縮或關節固定不可逆攣縮者。

肉毒＋復健，效果加倍

肉毒桿菌治療並非單獨的治療武器，必須搭配原來的中風復健及副木的使用，方能達到最佳效果。

（本文作者為高雄榮民總醫院復健部主治醫師劉亦修）