反覆肺炎或嗆咳？小心是吞嚥困難惹的禍！

「吃」這件事對一般人來說，是相當容易且值得享受的過程，但在吞嚥困難的患者身上，則是充滿困難及危險！正常人能藉由中樞神經系統傳達指令給口咽喉部的肌肉，將食團咀嚼咬碎並運送至食道吞下。吞嚥困難則是因疾病或退化，導致經口進食發生困難，食物無法有效咀嚼、吞嚥進到體內，造成體重減輕、營養不良，嚴重者甚至會因嗆咳後發生肺炎，導致呼吸困難，而有生命危險！常見造成吞嚥困難的疾病，包括中風、頭頸部癌症、腦部創傷、漸凍人、巴金森氏症、多發性硬化症、失智症、老年退化、重症肌無力、肌少症等。

社區裡的吞嚥困難患者到底有多少？根據過去一些文獻資料顯示，高齡族群在社區的吞嚥困難盛行率約在11.4～33.7％，而在護理之家的盛行率則更高，達到 38～51％。國內過去的統計資料，也顯示社區老人有12.8％有吞嚥困難，且吞嚥功能隨著年齡增長，特別在75歲以上族群會有明顯下降。

根據國外的調查顯示，在接受吞嚥困難照顧的患者裡，有42.4％是由醫師發現並處理，37.5％是由醫療相關專業人士發現並轉介，只有極少的吞嚥困難族群是由自行就醫尋求協助。多數吞嚥困難的患者並不知道自己有吞嚥困難的問題，一旦發現，往往已有明顯的併發症，像是脫水、營養不良、肺炎等問題。而在復健科門診確實也常看到這樣的患者，儘管已多次因吸入性肺炎住院，但病患及家屬並不知道有吞嚥困難的問題，因而未曾接受過吞嚥治療，暴露於吸入性肺炎風險之中。

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如何知道自己有無吞嚥困難問題？

「早期發現、早期治療」在吞嚥困難的照顧上非常重要，那要如何知道自己有無吞嚥困難的問題呢？「EAT-10進食評估量表」是簡單且方便使用的量表，檢測方法為詢問自己10個問題，並將嚴重程度分為0～4分（見表1），分數愈高表示愈嚴重，若總分高於3分，則可能有吞嚥困難問題，需進一步就醫接受檢查，必要時須進行治療。

（表1：EAT-10進食評估量表　資料來源：陳冠誠醫師提供）

什麼是「潛在性吸入」？

而吞嚥最怕潛在性吸入（silence aspiration）的問題，也就是吞進去的食物沒有進到食道和胃，而是進到肺部，會因此導致肺炎，可怕的是患者本身卻沒有感覺，也沒有咳嗽，誤以為是正常，沒有吞嚥困難的問題！也因此如果有出現反覆的肺炎或發燒、用餐時經常出現嗆咳或咳嗽、進食後發聲會有咕嚕聲等現象，就要小心有潛在性吸入的問題，建議至醫院進行進一步的檢查與處置。

吞嚥困難要如何處理？

吞嚥困難的治療是以病患為中心，藉由跨領域跨團隊的整合性評估及治療，協助病人重回安全進食的能力。而病患則須依照醫療照顧團隊的建議，選擇適當的食物及黏稠度、控制餵食量及姿勢，以確認吞嚥安全。同時合併口腔及咽喉的運動訓練。進食時應掌握「小口吃、慢慢吃、專心吃、坐正吃」的原則。然而，並非每位病人都能完全回復到正常的進食，此時代償性進食的介入，包括管灌進食、飲食改變、姿勢改變等，讓病人有效且安全的獲得營養就很重要了。

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鼻胃管灌食？有沒有其他選擇？

在台灣鼻胃管的使用非常常見，許多年長者於急性住院期間被放上鼻胃管，出院後因持續吞嚥困難而被長期放上鼻胃管。然而，是不是只有鼻胃管是吞嚥障礙者最適合的處置呢？除了鼻胃管，有沒有其他選擇呢？其實在管灌飲食上，也可以考慮胃造廔管（percutaneous endoscopic gastrostomy）的使用，特別是需長期使用鼻胃管，短期內不會移除鼻胃管的患者，胃造廔管是一個相當好的選擇。

相較於鼻胃管的使用，使用胃造廔管灌食的好處是管路較不易脫落、不需時常更換管路、不會像鼻胃管容易造成潰瘍、較為美觀也不會看起來像病人。而但其缺點則是腹部有一個洞口、置換管路時會較為麻煩。儘管胃造廔管有諸多好處，且在國外已廣為推行，但國內由於多數民眾對於在腹部多一個洞較難以接受，造成胃造廔管的使用率偏低，許多吞嚥困難患者因此長期承受反覆置放鼻胃管所苦。

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失智症患者一定要終生帶著鼻胃管嗎？

很多家屬、醫療人員或照護者由於擔心營養不足、脫水、無法給藥等，都會建議嚴重失智症患者放上鼻胃管。家屬常說：「醫生，他都不吃東西，難道要看他活活被餓死嗎？」然而，失智症患者最終一定都要帶著鼻胃管離世嗎？用了鼻胃管，就能讓失智症患者活得比較久、比較好嗎？

根據過去的研究顯示，使用鼻胃管並無法增加嚴重失智症患者的存活率，且使用鼻胃管對於存活時間、死亡率、生活品質、營養狀況、身體功能上均無幫助。而且鼻胃管可能會造成躁動、避免拔管而使用約束限制住失智症患者活動、產生管路導致的壓瘡等問題及不適。

也因此失智症吞嚥困難患者，在排除其他病因導致的吞嚥困難後，針對單純的嚴重失智症患者，其實不放鼻胃管並不會活活餓死病人，放置鼻胃管反而會降低生活品質，對於嚴重失智症患者的照顧可採「舒適進食」為原則，什麼是「舒適進食」呢？就是吃飯的時間不應限定在我們習慣的三餐時間，而讓失智症患者在想吃的時候吃，著重在於改變環境和以病患為中心出發的照顧為主，並考量患者的喜好安排合適的飲食，以此促進患者進食並增進生活品質。

（本文作者為台大醫院復健部主治醫師陳冠誠）