外科手術生死關頭　也有「踩煞車」的藝術

眼窩骨折的手術，因為神經血管構造複雜與手術視野小、不易一窺全貌等因素，在顏面外傷領域中相對困難。記得多年前，跟一位眼科醫師聊起我的專長眼窩骨折及重建手術時，他驚訝地直說：「那很危險吔！」沒錯，那是個大部分眼科醫師、整外醫師不大願意去觸碰的領域。

以前跟著國際顏面骨折大師陳建宗教授學習顏面骨折手術時，老師總是耳提面命，細數小小眼窩內的種種重要構造及走向，學習如何在安全的情況下避免傷害到重要神經、血管，安全地完成手術。

在複雜的神經血管當中，最危險的莫過於第2對腦神經－視神經，一旦手術中壓力增加、不慎受傷或甚至術後出血，都可能造成後遺症，最嚴重的會造成視力受損及失明。因此，對解剖位置熟悉、小心剝離與避免出血，就成為遠離併發症的竅門，而手術中監控的方式之一，就是不斷警覺地觀察瞳孔的變化。

以我眼窩骨手術不下幾百台的經驗，無時無刻不戰戰兢兢，雖偶有手術中瞳孔稍微變大（太腫眼壓過高、剝離施力過大、局部麻醉腎上腺素藥物影響等……），但總能在調整手術方式後安然度過，那些教科書、論文中提到視神經損傷、眼球後血腫的併發症，也好像只是天邊的一朵小烏雲，直到前陣子……（推薦閱讀：不只眼睛疾病，眼底檢查還能看出糖尿病、眼中風！）

資深手術室護理師說：「從沒看過林醫師這麼焦慮」

（示意圖。圖片來源：shutterstock）

這是一台再平常不過的顴骨骨折合併眼窩內側壁及眼窩底爆裂性骨折，手術一如往常的口內及眼瞼下切口、剝離軟組織直到骨折處、骨折復位、骨釘固定。

從術前電腦斷層評估，眼窩骨折的部位雖然很廣，但應該還不至於影響到視神經穿入的視神經孔。就在準備處理眼窩底重建時，我突然發現病人瞳孔呈現「完全」放大狀態，這種放大我只在腦死或點完散瞳藥水後看過！前面提到術中偶爾、暫時性的「稍微」瞳孔放大，通常只要短暫休息，停止眼窩的剝離，往往就可以慢慢改善，但說實在我完全沒遇過「完全」放大的狀態，而且一點也沒有要縮小的趨勢！

我鎮定的外表下，焦慮的腦海開始不斷推算可能造成瞳孔放大的原因：術前我確認過眼球位置及瞳孔大小，不會是散瞳劑的作用；有生命危險的要先排除，術中血壓還算穩定，雖然病人幾天前有頭部外傷，突然腦出血或中風機率應該不大（出血或大片中風腦壓急速上升的情況下，常常合併血壓的不穩定），但在病人麻醉醒來前不能完全排除。

另外，會不會是傷到視神經（第2對腦神經，接收光源影像，掌管視覺）或動眼神經（第3對腦神經，控制眼球外肌肉和瞳孔收縮）？這是手術中最有可能發生的併發症。我仔細檢查已剝離好的眼窩底骨和外側壁，反覆確認沒觸及視神經孔（optic canal，第2對腦神經穿出來的地方），而上眼眶裂（superior orbital fissure，第3、4、6對腦神經穿出來的地方）雖有骨折經過，但沒有神經構造斷裂！這時候患者瞳孔還是持續放大，手術台上的外科醫師必須做出下一步該怎麼走的決定。

（示意圖。圖片來源：shutterstock）

讀再多的書，再怎麼完整的訓練，總會遇到沒有標準答案的「第一次」。綜合腦子裡轉了一圈的各種可能：中風或出血機率不大、神經損傷機率不大，我把可能的原因歸於：顴骨及眼窩外側壁復位過程中造成動眼神經的壓迫，或病人對術中給的腎上腺素局部麻醉藥物特別敏感，或不能完全排除的視神經損傷。（推薦閱讀：女演員一覺醒來滿眼通紅「眼中風」？醫師提醒留意２大症狀）

我決定把已經剝離的眼窩底骨破裂部分，快速地用鈦金屬骨板補起來，但避開最後方1公分離視神經最接近的地方。而還沒剝離的眼窩內壁，由於血管較多且後方距離視神經更近，這次決定先不動，以減少傷害的可能性。傷口關好後，懷著忐忑的心等待病患從麻醉中醒來。

在麻醉醫師拔管，確認病人意識清醒、手腳活動正常後，鬆了半口氣，致命的腦出血或中風可以排除。等病患更清醒些，我確認了視力正常，眼球活動也正常（但瞳孔還是大大的……），我才鬆了另外半口氣！

手術結束，我很清楚地跟病患及家屬陳述手術中發生的事，以及我處理的方式，也謝謝他們能理解我無法照原定計劃完成所有重建項目（眼窩內壁沒重建）。至於剩下的眼窩內壁或可能還差一點點的眼窩底最後方的1公分，只要病患沒有明顯的症狀（眼球內陷、雙眼複視），就讓它自己慢慢復原吧！

手術後兩個月，病患視力恢復正常，雖有輕微的眼球內陷，會使眼球在極端外轉的情況下有些微複視，但確定不會造成生活困擾。這場手術看似沒有完成，但如果我有所執著，結果也許不會更圓滿。

行醫路上，無論是手術或治療，醫師經常有許多病人或家屬考慮不到的思量與斟酌，但無論如何，盡力溝通、以病人的利益為優先考慮，不但重要，也是建立良好醫病關係的基礎。

（本文作者為羅東博愛醫院整形外科主任暨醫學美容中心專任主治醫師林唯農）