世界環境日50週年 環境衝擊呼吸道健康 綠色醫療提關鍵解方

由聯合國環境署(UNEP)發起的世界環境日(World Environment Day)，今年已屆滿50週年，在全球持續暖化下，聯合國秘書長古特瑞斯示警，已正式步入「全球沸騰」(global boiling)的時代¹。另一方面，世界衛生組織(WHO)已將氣候變遷列為人類最大的健康威脅，其中全球暖化對慢性病患包含心血管疾病、呼吸道疾病如氣喘及慢性肺阻塞等患者更有直接影響²。 

環境影響對呼吸道患者衝擊最為直接

根據世界衛生組織統計，全球十大死因中有三項與呼吸道有關，其中慢性阻塞性肺病(COPD)高居全球死因第三名³。而在台灣，每年也有超過五千人死於COPD⁴；從流行病學調查也可看出⁵，全國有兩百萬名氣喘病患，情況同樣嚴重。

台灣胸腔暨重症加護醫學會理事長陳育民指出，歐洲呼吸道學會 (European Respiratory Society) 於2023年發表聲明⁶，呼吸道患者是最易受到氣候變遷影響的族群之一，尤其有肺功能障礙的氣喘及COPD病患，原因包括氣溫及濕度的急遽變化，改變了致病微生物的存活率、繁殖及傳播模式，導致呼吸道感染的案例及死亡率直線上升，「確實從門診中可以發現，只要空氣品質不好，氣喘或COPD的病患就會直線上升。」

此外，呼吸道疾病的住院與死亡率，也與夏季極端高溫有統計上的關聯性，他舉英格蘭的研究為例說明，「氣溫每上升一度，因COPD住院率就升高了1.5%；其他致病因子包含空氣汙染及花粉等過敏原也會影響呼吸道健康，導致慢性肺病患者增加且症狀加劇，並讓呼吸道傳染性疾病如肺炎、流感、肺結核病等病例數上升。」

從影響呼吸道患者健康的風險因子來看，空氣汙染可說最為嚴重，包括溫室氣體如石化燃料、生質能源等均屬於空汙來源；「無論是變冷或變熱，都會加劇空汙的毒性與傳播力，」陳育民指出，像是高溫與日光曝曬造成近地臭氧⁷ (surface-level ozone)汙染增加，就是造成肺部過敏的重要因子。

陳育民強調，「氣候及環境的危機，就是健康的危機」，因此，醫護人員應該增加氣候環境變遷相關的知識，肩負起教育民眾如何因應環境影響的責任。

專家籲：醫療端應積極參與減碳行列

近年來，國內外醫學教育者、公衛政策制定者已有共識，希望醫療服務體系能夠更積極參與環境保護議題的行動。借鏡國外，如在歐洲呼吸道學會的聲明中提到胸腔科及呼吸道相關的專科醫師，可以協助減少溫室氣體的排放，包括在醫院內推動減少碳足跡、提高綠色藥品如低碳吸入劑型的處方、或示範更為永續的飲食選擇等來加入減碳行列。

陳育民以胸腔科醫師立場指出：「我們更直接感受到病患受到的環境威脅。」同時呼籲除了第一線的民眾教育，更希望在制度上作出改變，這也是台灣胸腔暨重症加護醫學會成立「肺部環境及職業醫學委員會」的初衷。

「從病人端來看，疾病有效的控制可以減少對環境的衝擊。」他也提醒，氣喘與COPD患者，若規律使用控制型吸入劑，不僅可以改善及穩定病情，進一步減少急性發作的頻率，更能減少高碳排的急救緩解型藥物使用，進而達到保護地球的目的。以健保署推動的P4P為例，今年曾做過統計，氣喘病人若能無法持續並規律回診治療，使用口服類固醇的比例偏高，住院情況也嚴重。「另外像在北歐，連有氣喘的小朋友都知道要固定使用氣喘藥物，才能減少發作。」

過去醫療端為妥善照顧呼吸道病人，多數在選擇吸入劑時的首要考量是病人能否正確操作且規律用藥。在近年隨著環境永續意識提升，氣喘與COPD的國際治療指引建議 (GINA & GOLD) ^8,9,  也提出醫病共享決策 (SDM)，強調在協助呼吸道病人選擇適合的吸入劑以達病情控制下，也須將環境友善納入考量，創造永續經營的價值。

英首推綠色健保政策，提倡善用低碳排吸入劑

2021年，於英國格拉斯哥舉辦的全球COP26大會上，健康議題首度浮上檯面受到矚目，有超過50個參與國家於會中承諾執行醫療體系碳盤查及設定淨零碳排目標¹⁰，全球更有超過4600萬名醫護人員連署「健康氣候處方」(Healthy Climate Prescription)公開聲明¹¹，呼籲政府重視氣候暖化對病患造成的影響。

英國國民健康服務署(National Health Service, NHS)是全球最早訂定淨零排放目標的國家衛生主管機關，也是第一個將淨零納入法律的醫療系統。根據NHS所制定的「綠色健保」(Greener NHS)報告，要達成淨零目標最大挑戰來自於藥品、醫院設備及外部供應鏈。其中藥品佔NHS總碳排量的25%，單是呼吸道患者所使用的定量噴霧吸入劑就佔了3%，其次為麻醉氣體(2%)。

事實上，無論是麻醉氣體或吸入劑，其中的氟化物正是造成環境衝擊的主要因子。依據聯合國IPCC統計，氟化物的全球排放量在過去20年間成長了3.5倍¹² ，而歐盟也在今年(2024)1月通過兩項法規¹³，未來將逐步減少生產氟化物。

以吸入劑為例。英國的等效定量噴霧型吸入劑(MDI inhaler)約佔所有吸入劑處方的70%，估計每年釋放的溫室氣體等同635,000 噸的二氧化碳，每使用一支噴霧型吸入劑，就相當於小型客車跑185公里的碳排量¹⁴ 。正因為影響甚鉅，高碳排的MDI被英國NHS列為達成2040淨零碳排的首要目標，希望用其他低碳排的吸入劑如以DPI取代，來大幅減少整體NHS碳排量。此外，為達成目標並妥善照顧呼吸道疾病的患者，NHS並鼓勵進行醫病共享決策，制定病患吸入劑參考手冊¹⁵，以協助呼吸道患者將環境友善納入考量，選擇更適合的吸入劑。

相較於噴霧型吸入劑 (MDI)，乾粉型吸入劑 (DPI) 被證實是一種對環境較友善的選擇，相同劑量單位下¹⁶ ，MDI的碳排放約為DPI的20至30倍，更有研究指出1支MDI的碳排放量約等於24支DPI¹⁷ ，非常顯著。若患者能規律且正確使用適合的控制型入劑，就能減少急性發作的頻率，以及急救緩解型MDI的使用，不但提升健康控制病情，也可減少高碳排藥物使用，降低環境衝擊。

另一方面，英國的綠色健保政策也持續推動與病患、醫療人員及產業界合作共思減碳策略，並鼓勵製藥廠商採取更完善透明的碳足跡報告、支持藥品創新以使用低碳排的替代品。

控制呼吸道疾病，成為守護永續環境的一份子

與英國及世界各國減碳政策趨勢一致，國內也於2023年通過氣候變遷因應法，明確指示各部會提出減碳方案，「政府也有派員到北歐考察綠色環保醫院的減碳做法，並成立委員會經營綠色環保概念，希望達到淨零碳排的目標。」

陳育民指出，目前國內各大醫療院所正積極進行研擬相關減碳策略，加入淨零減碳行列，他呼籲，政府、醫界與民眾都須努力，「政府端對藥品支付可有政策給予補助；而學會除了可以作為政府的諮詢單位，同時，也能適時傳達極端氣候、空氣品質等現況給醫師會員，讓其適時對病患進行衛教；另一方面，也會持續與政府或NGO單位共同宣導民眾自保之道。」他也提醒有呼吸道疾病的患者，可隨時留意政府所公佈的空氣品質指標（AQI），減少在空氣品質不良的狀況下外出或緊閉門窗，若要外出也請戴上口罩，以保護自己不讓環境因素影響而導致疾病的惡化；也能在疾病穩定控制的同時，成為守護永續環境的一份子。

^{1 Hottest July ever signals ‘era of global boiling has arrived’ says UN chief | UN News
2 Climate change and noncommunicable diseases: connections (who.int), https://reurl.cc/DjYmeN
3 The top 10 causes of death (who.int), https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
4 Taiwan causes of death statistics in 2019 (mohw.gov.tw)
5 2022 台灣成人氣喘臨床照護指引 (台灣胸腔暨加護醫學會) 2022 台灣成人氣喘臨床照護指引 | 台灣胸腔暨重症加護醫學會 (tspccm.org.tw)
6 Climate change and respiratory health: a European Respiratory Society position statement | European Respiratory Society (ersjournals.com)
7 Surface-Level Ozone | Air Quality (nasa.gov): At Earth's surface, ozone (O3) is an air pollutant that is not directly emitted into the air, but instead it is formed through chemical reactions in the atmosphere when ultraviolet (UV) radiation from the sun interacts with nitrogen oxides (NOx = NO2 + NO) and volatile organic compounds (VOCs)
8 2023 GINA Main Report - Global Initiative for Asthma (ginasthma.org)
9 2024 GOLD Report - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (goldcopd.org)
10 COP26HealthProgramme (who.int), https://www.who.int/initiatives/alliance-for-transformative-action-on-climate-and-health/cop26-health-programme
11 Home#HealthyClimatePrescription (healthyclimateletter.net), https://reurl.cc/r9ogLO
12 IPCC_AR6_WGIII_SPM.pdf
13 Fluorinated gases and ozone-depleting substances: Council greenlights new rules to reduce harmful emissions - Consilium (europa.eu)
14 PrescQIPP (2022) Bulletin 295: Inhaler carbon footprint. (inhaler carbon footprint data 2.1.5).
15 2022 Asthma inhalers and climate change (NICE UK)
16 KponeeShovein etal (2022) Impact of choice of inhalers for asthma care on global carbon footprint and societal costs: a long-term economic evaluation, Journal of Medical Economics, 25:1, 940-953, DOI: 1080/13696998.2022.2088196
17 Janson C, et al. Thorax 2019; 75:82–84.}