存活率只有個位數,該救還是不救?ECMO是救命神器,還是醫療濫用?

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2020/06/23 · 作者 / 曹乃文 · 出處 / 康健出版
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重返生死線:葉克膜現場的30堂修練

作者 / 曹乃文

存活率只有個位數,該救還是不救?──ECMO是救命神器,還是醫療濫用?

 

ECMO提供機會救回原本必死無疑的危急患者,但在專業醫療人士眼中卻曾被批評是「醫療濫用」。這個被社會大眾稱為「救命神器」的ECMO在醫院內、外的形象,竟是截然不同的兩樣情。

2006年底,邵曉鈴女士跟時任臺中市長的丈夫胡自強在高速公路發生車禍,嚴重外傷,當天就在後送的奇美醫院切除了左前臂。但在手術過程中,邵曉鈴心肺功能停止,當時臺大醫院團隊參與了ECMO安裝與管理;第四天,邵曉鈴就從危急狀況逐漸脫離險境,恢復意識,並快速拔除ECMO,奇蹟似地救回一命。後來,陸續有名人因ECMO上了新聞版面,自此社會對ECMO給予高度矚目。

2008年,有位年輕人因溺水一度病危被送醫急救,肺部因吸入大量髒水併發嚴重感染,入院時肺部X光整片白,隨後被轉至臺大醫院、裝上ECMO,總共撐了117天,順利康復。臺大醫院再度創下當時ECMO急救全球最長天數的紀錄。

然而,這一百多天內,臺大醫院前後換了25套人工肺,當時人工肺每套要價約5萬元,加上其他在加護病房衍生的照護費用,估計花費超過500萬元,引發了ECMO是否為無效醫療、醫療濫用等倫理爭議。

既然能救,為什麼不救!

無效醫療是有明確定義的。加州大學席尼德曼醫師(L. J. Schneiderman)在1990年代提出,一個治療方式若對疾病預後存活率影響不超過1%,叫做無效醫療;也就是說,這個藥吃不吃、手術開不開,對患者死亡率影響不超過1%,就是無效醫療。

站在醫療人員專業立場,當然希望患者不只活得長,還要活得好,但是特定患者預後活得好不好,臨床實務上非常難以量化。如果醫師面前送來一個患者,依照診斷判定,實施醫療行為後他的存活率只有個位數,該救還是不救?

近年的ECMO相關研究,也逐漸涉及生活品質、醫療倫理、醫療成本效率等課題,然而,研究提供的是統計結果,面對活生生的患者時,問題依舊難解。我有一位ECMO患者,被送到急診室時,體溫只有28度,心跳極慢,脈搏若有似無,利用ECMO治療,一天後就順利出院。當時健保的ECMO適應症尚無極低體溫這一項,因為這一例才加上去,同樣也引發了媒體熱議醫療濫用的問題。如果用一套ECMO治療一天叫「濫用」,那麼用25套治療100天呢?標準該如何訂定?

花費500萬救治一個患者,從健保局財務觀點來看確實是不行的,但醫學教育告訴我們的卻是:「既然能救,為什麼不救!」醫師不是神仙,社會輿論認為醫療行為不應該無謂的延長死亡,這句話很有道理,理論上不應該有,但臨床實踐上就是常常有「無謂的死亡」。患者躺在手術台上,開個小刀換髖關節、割雙眼皮、切小闌尾,結果出個意想不到的事,就這麼瀕臨死亡了,能不救嗎?到最後可能得動用ECMO來救。

*結果論英雄的誤解

誤解一、家人裝了ECMO好像很痛苦,應該放棄救治嗎?

台灣患者家屬會給醫師下跪,不是求我救救他的家屬,反倒是「求我放棄他的家屬」。那種感覺非常不好,而且不只發生過一次,因為他們覺得親人「裝了ECMO好像很痛苦」,不如放棄治療,讓他們好好的走。

這時,我都這麼告訴家屬:裝ECMO有兩種下場,一種會活、一種會死,從我手上救活的諸多患者,每一個我都問「裝ECMO、呼吸機、一堆監測管路痛不痛苦?」我從患者口中只得到一種答案,那就是「我不記得了」。「記不得」的痛苦需不需要用放棄生命來止痛?豈待思而後明。

誤解二、為什麼要裝ECMO,又還沒到CPR

從「no return point」(回不去的臨界點)來看,患者一定是病情差到沒辦法了才裝ECMO,有的人裝了還是死掉;有些患者裝ECMO之後得以度過最差的狀態,最後脫機、心臟收縮恢復,順利出院;有些患者成功脫機了,卻在出院之前死掉。

從醫師觀點,最理想的狀態是:拿掉ECMO、患者還能活著出院,這就是醫院的功力。最為人詬病的是閃過了no return point才裝,這就是「不裝也不會死」的無效醫療。但no return point究竟是在什麼地方?身為醫師其實也很難判定。

誤解三、為什麼患者還是死了,不是已經放了ECMO嗎?

即便裝上了ECMO,患者病情發展還是有各種可能。目前全球經過ELSO認證的白金等級醫院僅五、六家,即便是瑞典國王學院、美國紐約哥倫比亞大學醫院等最先進的ECMO醫院,大約也只有一半的患者能被救回來。就算已拔管脫機了,仍有10%左右的患者會在住院期間死亡,出不了院。這已經是當前極佳醫療品質的表現了。可以說,ECMO患者存活率低,但如果沒有ECMO,這些患者的存活率是趨近於零。正如柯文哲市長(前臺大醫院創傷醫學部主任)曾說的:ECMO適應症是「不放一定死,放了還有可能活。」

 

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