沒有心臟16天,到底算死還是活?ECMO改寫你對生死的定義

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2020/06/23 · 作者 / 曹乃文 · 出處 / 康健出版
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重返生死線:葉克膜現場的30堂修練

作者 / 曹乃文

沒有心臟16天,到底算死還是活?──ECMO改寫你對生死的定義

 

醫學上有個說法叫「回不去的臨界點(no return point)」, 一旦生命越過這個點,就進入死亡狀態。葉克膜(ECMO)之所以能在重症醫學占一席之地,正是因為它能在這關鍵的生死一線間,讓醫師得以「向上帝借時間」,做更多的醫療努力。

2008年,有位患者因為嚴重牙周病,牙齒細菌跑到心臟,出現感冒、久咳、無法平躺入睡的症狀,送醫確診是「細菌性心內膜炎」。原本收治他的醫院想要清除受感染的心臟組織,但發現細菌已經跑進心肌,心肌跟心臟內膜被細菌吃到化膿爛掉,因擔心感染也無法立即進行人工心臟移植,當時也沒有能立刻使用的供體,因此醫師建議用體外循環代替心臟功能,摘除整顆心臟、清創消毒、等待換心。

 

*讓瀕死者重獲一線生機

後來患者轉診到臺大醫院,裝上兩台ECMO ,一台取代右心、一台取代左心。心臟整個被剪下來以後,胸腔裡竟有八個洞,天天得打開傷口換藥,沖水、放紗布進去吸分泌物,沖水、換藥、打抗生素、紗布拿出來,每天重複做這些事。此時,患者沒有心臟,心電圖呈現一直線,完全依靠ECMO維持全身血液灌注。

撐了16天,終於等到可移植的心臟。換心、過關,患者存活了!這樣超現實的事史無前例,憑藉著科學、技術、經驗、創意所產生的信念,臺大醫院創下患者無心狀態16天後、成功換心的世界首例。

 

*中古世紀,心臟是不可碰觸的神聖之地

在中古世紀的歐洲,外科技術只能處理到皮膚體表上的問題。如果無法阻止血液流過心臟,在無血的視野下操作心臟手術,就無法矯正心臟缺陷。在外科手術尚未突破心臟開刀技術之前,心臟一切開、人就死了。因此從前若心臟生病了,幾乎無法治療,只有死路一條,活體心臟可說是不能碰觸的禁地。

二十世紀後半葉,人工心肺機與衍生的ECMO問世,無疑是醫療史上的重要大事,兩者帶來的體外循環概念,成功突破了「心臟是外科禁地」的限制,而它是一種人工器官,能在人體外扮演心和肺的角色,在生死一線之間,讓醫師得以向上帝借時間,做更多的醫療努力,搶回生命。

事實證明,VA構型的ECMO可以完全取代心臟功能,讓一個人沒有心臟還能繼續活著。如果說二十世紀後半葉的心臟外科手術,改寫了「心臟不能碰,一碰就會死」的迷思;今日ECMO則進一步改寫了生死的定義!

*沒有心跳、意識卻清醒的獨特生理學

臨床上,ECMO救回了很多一腳已經踏進鬼門關的患者,從這些患者身上,出現不少過去醫療上根本沒看過的狀況。例如,缺乏有效心臟搏動、意識卻清醒,這類違反常識認知的狀況,其實是符合ECMO獨特的生理學特性,使外行人摸不清門道。有一些患者看起來病程好像急轉直下,本質上病程是漸趨好轉,ECMO的好壞走向甚至連加護病房裡的精密儀器都監測不到,這並非儀器故障所致,儀器仍能正常的測量數據,而是其詮釋方式不同於傳統醫療經驗,必須轉換成ECMO的生理學思維去理解。

 

對ECMO生理學的知識與經驗不足,也給醫護人員帶來了空前的照護挑戰,衍生種種問題。例如,加護病房遇到患者血壓低時,通常醫護人員會給生理食鹽水、血管收縮劑,把血壓拉上來。但在ECMO患者身上,在確保ECMO流量的時候,有時反而應該要給降壓藥,鬆開血管,讓心臟打出更多的血。如果依照傳統做法給水、給收縮劑,反而會惡化心臟表現跟心因性休克。

 

但是給降壓藥、鬆開血管這個動作,臨床上會讓血壓繼續往下掉,這種做法通常會引起非常大的爭議。其他醫護人員的反應來自於他們不理解ECMO獨特的臨床現象及併發症,於是用習以為常的角度來看,覺得不可思議。

【新書分享會】

日期:2020/7/5(日) 14:00-16:00

地點:何嘉仁(民權店) 中山區民權東路二段107號8樓會議室

主講者:心血管外科權威 曹乃文醫師

※現場有神秘嘉賓對談活動

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