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作者 / 曹乃文
出版日期 / 2020-06-29
★ 鑽研心臟血管外科二十餘年、嫻熟ECMO權威醫師的第一手心得 ★ 華文地區首本ECMO科普專書,醫護專業、大眾都能快速輕鬆入門 ★ 逾80幅資訊圖表,全面導覽ECMO在急重症領域的應用與關鍵機轉 醫學上有個說法叫「回不去的臨界點(no return point)」, 一旦生命越過這個點,就進入死亡狀態,無法恢復。ECMO之所以能在重症醫學上占一席之地,正是因為它能在這關鍵的生死一線間,讓醫師得以「向上帝借時間」,做更多的醫療努力。過去我們以為必死無疑、根本不必花時間來救的患者,大有機會能被救回來。 1994年,臺大醫院引進ECMO,當時算是相當昂貴的自費項目,成功機率也不高,醫院甚至經常收不到錢。2002年12月,ECMO被納入健保給付,使用人次馬上增加了三分之一。但由於ECMO是相當複雜先進的治療,即使健保納入給付,使用還不算上普及。直到發生全國矚目的「邵曉鈴事件」,引進台灣12年的ECMO,一夕爆紅。
會員價 NT$379 NT$480
作者 / 曹乃文
出版日期 / 2020-06-29
曹乃文

畢業於陽明醫學院,投入心臟血管外科領域二十多年,涉獵重症科,鑽研ECMO(葉克膜),協助北醫創設心臟血管外科、體外循環重症科。帶領臺北榮總、北醫加護重症團隊,至今已完成ECMO近600例。其中,「心房開窗」、「經皮拔ECMO插管」的技術都是台灣首見,在臨床醫療創新上成就卓著。 臨床經驗的累積之餘,也深感ECMO的應用將益漸廣泛與重要,除了經常於國內外期刊發表相關研究外,也經常往返兩岸及國際的醫學教育課堂、醫療現場、學術研討會,分享並推廣ECMO臨床經驗。

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心臟疾病
存活率只有個位數,該救還是不救?ECMO是救命神器,還是醫療濫用?
存活率只有個位數,該救還是不救?──ECMO是救命神器,還是醫療濫用?   ECMO提供機會救回原本必死無疑的危急患者,但在專業醫療人士眼中卻曾被批評是「醫療濫用」。這個被社會大眾稱為「救命神器」的ECMO在醫院內、外的形象,竟是截然不同的兩樣情。 2006年底,邵曉鈴女士跟時任臺中市長的丈夫胡自強在高速公路發生車禍,嚴重外傷,當天就在後送的奇美醫院切除了左前臂。但在手術過程中,邵曉鈴心肺功能停止,當時臺大醫院團隊參與了ECMO安裝與管理;第四天,邵曉鈴就從危急狀況逐漸脫離險境,恢復意識,並快速拔除ECMO,奇蹟似地救回一命。後來,陸續有名人因ECMO上了新聞版面,自此社會對ECMO給予高度矚目。 2008年,有位年輕人因溺水一度病危被送醫急救,肺部因吸入大量髒水併發嚴重感染,入院時肺部X光整片白,隨後被轉至臺大醫院、裝上ECMO,總共撐了117天,順利康復。臺大醫院再度創下當時ECMO急救全球最長天數的紀錄。 然而,這一百多天內,臺大醫院前後換了25套人工肺,當時人工肺每套要價約5萬元,加上其他在加護病房衍生的照護費用,估計花費超過500萬元,引發了ECMO是否為無效醫療、醫療濫用等倫理爭議。 *既然能救,為什麼不救! 無效醫療是有明確定義的。加州大學席尼德曼醫師(L. J. Schneiderman)在1990年代提出,一個治療方式若對疾病預後存活率影響不超過1%,叫做無效醫療;也就是說,這個藥吃不吃、手術開不開,對患者死亡率影響不超過1%,就是無效醫療。 站在醫療人員專業立場,當然希望患者不只活得長,還要活得好,但是特定患者預後活得好不好,臨床實務上非常難以量化。如果醫師面前送來一個患者,依照診斷判定,實施醫療行為後他的存活率只有個位數,該救還是不救? 近年的ECMO相關研究,也逐漸涉及生活品質、醫療倫理、醫療成本效率等課題,然而,研究提供的是統計結果,面對活生生的患者時,問題依舊難解。我有一位ECMO患者,被送到急診室時,體溫只有28度,心跳極慢,脈搏若有似無,利用ECMO治療,一天後就順利出院。當時健保的ECMO適應症尚無極低體溫這一項,因為這一例才加上去,同樣也引發了媒體熱議醫療濫用的問題。如果用一套ECMO治療一天叫「濫用」,那麼用25套治療100天呢?標準該如何訂定? 花費500萬救治一個患者,從健保局財務觀點來看確實是不行的,但醫學教育告訴我們的卻是:「既然能救,為什麼不救!」醫師不是神仙,社會輿論認為醫療行為不應該無謂的延長死亡,這句話很有道理,理論上不應該有,但臨床實踐上就是常常有「無謂的死亡」。患者躺在手術台上,開個小刀換髖關節、割雙眼皮、切小闌尾,結果出個意想不到的事,就這麼瀕臨死亡了,能不救嗎?到最後可能得動用ECMO來救。 *結果論英雄的誤解 誤解一、家人裝了ECMO好像很痛苦,應該放棄救治嗎? 台灣患者家屬會給醫師下跪,不是求我救救他的家屬,反倒是「求我放棄他的家屬」。那種感覺非常不好,而且不只發生過一次,因為他們覺得親人「裝了ECMO好像很痛苦」,不如放棄治療,讓他們好好的走。 這時,我都這麼告訴家屬:裝ECMO有兩種下場,一種會活、一種會死,從我手上救活的諸多患者,每一個我都問「裝ECMO、呼吸機、一堆監測管路痛不痛苦?」我從患者口中只得到一種答案,那就是「我不記得了」。「記不得」的痛苦需不需要用放棄生命來止痛?豈待思而後明。 誤解二、為什麼要裝ECMO,又還沒到CPR? 從「no return point」(回不去的臨界點)來看,患者一定是病情差到沒辦法了才裝ECMO,有的人裝了還是死掉;有些患者裝ECMO之後得以度過最差的狀態,最後脫機、心臟收縮恢復,順利出院;有些患者成功脫機了,卻在出院之前死掉。 從醫師觀點,最理想的狀態是:拿掉ECMO、患者還能活著出院,這就是醫院的功力。最為人詬病的是閃過了no return point才裝,這就是「不裝也不會死」的無效醫療。但no return point究竟是在什麼地方?身為醫師其實也很難判定。 誤解三、為什麼患者還是死了,不是已經放了ECMO嗎? 即便裝上了ECMO,患者病情發展還是有各種可能。目前全球經過ELSO認證的白金等級醫院僅五、六家,即便是瑞典國王學院、美國紐約哥倫比亞大學醫院等最先進的ECMO醫院,大約也只有一半的患者能被救回來。就算已拔管脫機了,仍有10%左右的患者會在住院期間死亡,出不了院。這已經是當前極佳醫療品質的表現了。可以說,ECMO患者存活率低,但如果沒有ECMO,這些患者的存活率是趨近於零。正如柯文哲市長(前臺大醫院創傷醫學部主任)曾說的:ECMO適應症是「不放一定死,放了還有可能活。」   【新書分享會】 日期:2020/7/5(日) 14:00-16:00 地點:何嘉仁(民權店) 中山區民權東路二段107號8樓會議室 主講者:心血管外科權威 曹乃文醫師 ※現場有神秘嘉賓對談活動 立即報名
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心臟疾病
沒有心臟16天,到底算死還是活?ECMO改寫你對生死的定義
沒有心臟16天,到底算死還是活?──ECMO改寫你對生死的定義   醫學上有個說法叫「回不去的臨界點(no return point)」, 一旦生命越過這個點,就進入死亡狀態。葉克膜(ECMO)之所以能在重症醫學占一席之地,正是因為它能在這關鍵的生死一線間,讓醫師得以「向上帝借時間」,做更多的醫療努力。 2008年,有位患者因為嚴重牙周病,牙齒細菌跑到心臟,出現感冒、久咳、無法平躺入睡的症狀,送醫確診是「細菌性心內膜炎」。原本收治他的醫院想要清除受感染的心臟組織,但發現細菌已經跑進心肌,心肌跟心臟內膜被細菌吃到化膿爛掉,因擔心感染也無法立即進行人工心臟移植,當時也沒有能立刻使用的供體,因此醫師建議用體外循環代替心臟功能,摘除整顆心臟、清創消毒、等待換心。   *讓瀕死者重獲一線生機 後來患者轉診到臺大醫院,裝上兩台ECMO ,一台取代右心、一台取代左心。心臟整個被剪下來以後,胸腔裡竟有八個洞,天天得打開傷口換藥,沖水、放紗布進去吸分泌物,沖水、換藥、打抗生素、紗布拿出來,每天重複做這些事。此時,患者沒有心臟,心電圖呈現一直線,完全依靠ECMO維持全身血液灌注。 撐了16天,終於等到可移植的心臟。換心、過關,患者存活了!這樣超現實的事史無前例,憑藉著科學、技術、經驗、創意所產生的信念,臺大醫院創下患者無心狀態16天後、成功換心的世界首例。   *中古世紀,心臟是不可碰觸的神聖之地 在中古世紀的歐洲,外科技術只能處理到皮膚體表上的問題。如果無法阻止血液流過心臟,在無血的視野下操作心臟手術,就無法矯正心臟缺陷。在外科手術尚未突破心臟開刀技術之前,心臟一切開、人就死了。因此從前若心臟生病了,幾乎無法治療,只有死路一條,活體心臟可說是不能碰觸的禁地。 二十世紀後半葉,人工心肺機與衍生的ECMO問世,無疑是醫療史上的重要大事,兩者帶來的體外循環概念,成功突破了「心臟是外科禁地」的限制,而它是一種人工器官,能在人體外扮演心和肺的角色,在生死一線之間,讓醫師得以向上帝借時間,做更多的醫療努力,搶回生命。 事實證明,VA構型的ECMO可以完全取代心臟功能,讓一個人沒有心臟還能繼續活著。如果說二十世紀後半葉的心臟外科手術,改寫了「心臟不能碰,一碰就會死」的迷思;今日ECMO則進一步改寫了生死的定義! *沒有心跳、意識卻清醒的獨特生理學 臨床上,ECMO救回了很多一腳已經踏進鬼門關的患者,從這些患者身上,出現不少過去醫療上根本沒看過的狀況。例如,缺乏有效心臟搏動、意識卻清醒,這類違反常識認知的狀況,其實是符合ECMO獨特的生理學特性,使外行人摸不清門道。有一些患者看起來病程好像急轉直下,本質上病程是漸趨好轉,ECMO的好壞走向甚至連加護病房裡的精密儀器都監測不到,這並非儀器故障所致,儀器仍能正常的測量數據,而是其詮釋方式不同於傳統醫療經驗,必須轉換成ECMO的生理學思維去理解。   對ECMO生理學的知識與經驗不足,也給醫護人員帶來了空前的照護挑戰,衍生種種問題。例如,加護病房遇到患者血壓低時,通常醫護人員會給生理食鹽水、血管收縮劑,把血壓拉上來。但在ECMO患者身上,在確保ECMO流量的時候,有時反而應該要給降壓藥,鬆開血管,讓心臟打出更多的血。如果依照傳統做法給水、給收縮劑,反而會惡化心臟表現跟心因性休克。   但是給降壓藥、鬆開血管這個動作,臨床上會讓血壓繼續往下掉,這種做法通常會引起非常大的爭議。其他醫護人員的反應來自於他們不理解ECMO獨特的臨床現象及併發症,於是用習以為常的角度來看,覺得不可思議。 【新書分享會】 日期:2020/7/5(日) 14:00-16:00 地點:何嘉仁(民權店) 中山區民權東路二段107號8樓會議室 主講者:心血管外科權威 曹乃文醫師 ※現場有神秘嘉賓對談活動 立即報名
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心臟疾病
死而復活的大學生 --認識「向上帝借時間」的葉克膜
死而復活的大學生──認識「向上帝借時間」的葉克膜   2009年1月11日,臺北醫學大學有名19歲的大一新生在操場打排球,忽然心跳很快、不太舒服,在一旁休息時,從椅子上滑落地面,兩眼上吊、口吐白沫、喪失脈搏、臉發黑,瀕死跡象把旁邊所有人嚇呆了。 此時,場上的大六、大四醫學系學長趕緊為他實施心肺復甦術(CPR),其他人打119,救護車在6分鐘內抵達,轉送隔壁的臺北醫學大學附設醫院。途中,雖然救護人員接手CPR,但大一生已呈現瞳孔放大、無呼吸心跳,被判定為「到院前死亡(OHCA)」。 到院後,急診室繼續對他做了70分鐘的CPR、電擊高達四十多次,持續搶救了兩個多小時,我記得同學被電到胸前跑出兩個黑印子。由於長時間的CPR未見效果,急診室醫師想到了ECMO,當時我正好在查房,被緊急call去急診室,立刻為他裝上ECMO開始運轉,他瞳孔逐漸縮小,心跳、呼吸陸續恢復,昏迷10天後終於清醒,但他既認不得家人也不識字了。所幸,經過一個月認知與功能的復健治療後,他還重回學校考微積分,這是一個奇蹟。 *被幸運之神眷顧的奇蹟 一般到院前瞳孔放大的患者,大多會有器官壞死的問題,即使救回來了,也可能成為植物人。日本2013年札幌醫科大學的研究指出,瞳孔大小是到院前死亡患者未來神經功能恢復的重要依據。這位同學休克後還救得回來,關鍵是有兩位學長持續不斷、正確的為他施作CPR,讓他器官維持基本供血,方得以快速恢復正常。但畢竟腦部有一段時間缺氧,醒來後出現暫時性失憶的情況。在過去,這樣的案例被認定不用救了。依照傳統的休克治療方式判定,這位大學生的存活率可說是零。 傳統休克療法有其極限,存活率不高、存活時間短、神經學恢復的可能性低。急救時間在30分鐘以內,患者存活率20%;30至45分鐘之間,存活率7%~8%;45分鐘到1小時,存活率剩下5%~6%;急救超過1小時,存活率是零。沒人能活。 *ECMO助攻,讓瀕死者重返臨界點 至於ECMO,它的臨床適應症跟使用量都不斷擴張,利基就在於它有辦法擴展傳統休克療法的極限,達到「提高存活率、拉長存活時間、神經學恢復可能性較高」的明顯效益。對於放ECMO的患者來說,存活率低;但這些患者如果沒放ECMO,存活率趨近於零。 ECMO最重要的利基在於「神經學恢復性」,這比單純拯救一條人命還要重要!急救不只是求「活」,還有品質;要是急救回來、患者變成了植物人,或是患者沒變成植物人但失去工作能力,都不是我們所樂見。裝了ECMO救回來的患者,生活品質較好,比較能像個正常人,重返社會。 這位同學的狀況,最後我們知道是一種非常罕見的疾病「猝死症候群(Brugada syndrome)」,但在現場無法立即獲得病史,也不可能好整以暇的去做基因檢測,是心肌梗塞?心肌炎?心肌病?肺栓塞?主動脈剝離?還是其他少見病因?沒有辦法做出一個有效的「臆斷」,可說毫無頭緒。所以要改變想法,把這種情勢設定成一種「狀況」。傳統西醫的原則是,先尋求正確的「診斷」,再施用正確的治療;但總有像這樣無法及時獲得診斷的時候,就要先處理「狀況」,再尋求診斷。 *ECMO常見的適應症 在台灣,一開始的ECMO適應症是為了給心臟外科開刀卻下不了手術台、停不了人工心肺機的患者所用。後來,ECMO在內科、感染科、肺炎、急救的治療上,都能發揮積極作用。隨著無數醫師的實踐與總結經驗,ECMO適應症不斷擴展,臨床上能應用的狀況愈來愈多,使用量明顯呈現井噴式成長。 目前,台灣健保局明訂的ECMO適應症如下: 一、心因性休克 二、呼吸性衰竭(使用VV構型的ECMO) 三、小兒及新生兒(使用VV構型的ECMO) 四、其他,例如氣道外傷、極低體溫等。 其中,心因性休克是VA構型ECMO最常見的適應症,最主要的原因是心臟內充填壓力上升、心輸出量降低、血壓降低,意味著心臟這個自來水廠不但水(血液)送不出去,而且內部壓力還在升高。 我們把心臟當成自來水廠,把休克常見的可能原因簡述如下: 沒有電源:停電的自來水廠,機器無法開動;缺氧的心肌,也無法收縮。 馬達壞掉:10個馬達壞掉7個,幫浦功能當然不良。心臟受損嚴重時,殘存心臟肌肉沒有力氣打出足夠的血,像是心肌梗塞、心肌病、心肌炎 。 心律不整:管理馬達的電流信號不工作或是亂工作,或者訊號線路中斷;有時心肌是好的,但是跳得特別快、特別慢或完全亂顫,不能協調工作的機器就會失去應有功能。有些心律不整特別兇惡,一發生就會使得心臟完全失去功能。 水管阻塞:本來是通暢的水管出口,變成很細很細的鳥嘴,水就出不來了。或者水管中的閥門生鏽腐蝕,難以開闔,也有一樣的效果。例如急性主動脈症候群、瓣膜心臟病。 自來水廠的水源不足,既然汲不到水,後面的出水當然就不足。例如血液容積不足、肺栓塞。 水槽太小裝不下:即使水源充足,馬達正常,但是蓄水槽太小,當然出水也不足。例如肥厚性心肌病。 *脫機不等於存活 至於社會大眾該如何判斷一家醫院的ECMO做得好不好?關鍵數據並非這家醫院「ECMO絕對存活率」,「脫機後可以順利出院」的比例才是重點,患者裝了ECMO後可以脫機、又能順利出院,才是實打實的數字。即使在世界一流的美國密西根大學附設醫院,脫機後仍有10%~20%的病患會死亡。可以脫機又能活,代表醫院在治療及照護功力上都更為成熟。 比方,甲醫院100個病患裝上ECMO,有60個可以脫機,最後只有30個人出院,表示甲醫院的脫機率60%,出院比例30%。跟乙醫院脫機率30%、出院比率20%相比。顯然甲醫院出了很大的問題,因為病患都已經度過了最危險的階段、得以脫機,最後竟有一半的患者還是死在醫院,乙醫院的數字表面看起來好像比較差,但脫機的患者順利出院的比例較高,乙醫院顯然表現得比甲醫院更好。 ECMO快速成長的過程中,必然遇到的關鍵問題便是一般人對ECMO感到陌生、不熟悉,特別是對病家來說,往往因為時間緊迫、原理複雜、病情渾沌、費用龐大,要在分秒必爭的當下做出「知情同意」的決定很不容易。而ECMO團隊面對的都是被認定救不活的患者,也就是所謂「從地獄來的人」。儘管存活率不高,但如果沒放ECMO,存活率趨近零。 醫師當然希望患者不只生命被救回來,還要認知功能好、腦袋清醒,可以繼續工作。然而,沒有醫師是做好成本效益再去救人的,每個患者的預後可以預測,但不能斷言,沒有一個醫師能保證在付出這麼多之後,這個患者肯定能否救得回來?在真正去做之前,永遠不會知道最後的答案,這就是「機會成本」。 【新書分享會】 日期:2020/7/5(日) 14:00-16:00 地點:何嘉仁(民權店) 中山區民權東路二段107號8樓會議室 主講者:心血管外科權威 曹乃文醫師 ※現場有神秘嘉賓對談活動 立即報名
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