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作者 / 黃軒
出版日期 / 2019-05-29
黃軒用生動筆法帶讀者重返醫療現場,以醫學解釋臨終前、死亡中的生理變化,試圖打破家屬「前一秒沒事,怎麼下一秒病危?」的迷思。「好死」是人人渴望的最後歸宿,但有時要理解「生理的死亡」,比救治病人還困難,本書無意對死亡做出雄辯,卻希望藉此提供另一種角度坦然接受生命的消逝。黃軒認為「死,不是人生的終結,而是生涯的完成,因為了解真相,才會有正確的選擇。」
會員價 NT$277 NT$350
作者 / 黃軒
出版日期 / 2019-05-29
黃軒

醫學博士,現為重症醫師。 以最大同理心、積極的專業與熱情,兼具謙卑與柔軟,面對病患與家屬。 行醫時,總緊握每雙顫抖的手,撫慰在鬼門關前每個驚懼的靈魂。不願見病房中上演悲苦人生,所以總是為病患、家屬、醫護人員,全力搶救,並落實「善終」。 相信生命初始因為愛,人間路才能走好;臨終前,因為愛,方能輕安自在走完最後一哩路。

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其他疾病
癌末的疼痛控制
癌末的疼痛控制 她一直問我,為什麼癌症找上她? 我的病人小憐,雙眼蓄滿淚水,幾近全禿;她才二十九歲。 她的蒼老不因歲月,也不因癌症本身,是化學治療造成皮膚老化:乾燥脫屑、皺紋粗糙、色素沉澱、毛囊萎縮。化療藥抑制細胞分裂,因此毛囊細胞不再分裂,毛髮開始變細,容易斷裂,變得稀疏。 她在化療後「變老了」,腫瘤也跟著變大。有些人的腫瘤就是對任何藥物都沒反應(沒療效)。她得知治療情況,恐懼地抓住我的衣袖:「醫生,我真的會死嗎?」她指著報紙上一位名人的死訊問我。 「告知死亡」向來是臨床最困難的話題,參與許多重病和癌末臨終前的對話,使我意識到:其實病人大部分都自知邁向死亡,問醫生「會不會死」、「什麼時候會死」的動機是讓人關注他即將死亡的心理因素。 通常我會在病人病危前討論死亡,當然答案就不是是非題了。由於病情嚴重,往往已無時間長篇大論,我會在最短、最有效的時間內,執行我個人的死亡諮詢技術:傾、心、放、行。   傾 「傾聽」對方說話的動機。死亡來臨前,重症病人通常會告訴我,他們放不下親友、放不下親情關係等,反而不是想著被治癒。 因為知道變老的過程,生了病,才緩步走向死亡,這其實是很感恩的旅程,很多人卻不這樣認為。我也曾陪在病患身旁,聽他述說億萬家財為何不願過戶給子女的故事;每每在這種時刻,安靜坐在床邊傾聽這些將亡者的心聲,頓時彷彿走入他們的生命,比他的家人更像家人。 心 「心情」在病危前是非常複雜的情緒感受,直接影響了病人對醫療的信任和期待。如果病人的心情,沒有在病危前獲得舒緩,也會間接干擾家屬原有的生活秩序和功能。所以我有時會和家屬一起面對、接受病患死前的心情分享。 放 「放下」身段。在末期病人前,我已不是專業高牆內的醫療人士,這時我陪伴在病人身邊,為他們擦去痛苦的冷汗,拭去悲傷的淚水;我原也只是一名照顧者、參與和死亡拚搏的一員、病危前的家庭諮商者。在生命終了前,我和病人、家屬一樣,都只是平凡人,也會有掙扎和不捨。 行 用「行動」支持。我用醫療照顧專業的知識解決病人的不舒服,讓病人離世前能體會,今生遇到很多人都是愛他的;這就是把愛傳遞出去的最佳方式。 我循著上述四個心法,在床邊聽了她許多的不服、不滿。然而殘酷的生理狀況,卻不容許她哭泣太久,因為她的肺裡浸滿了癌細胞,全身因疾病末期感到非常疼痛,且身體虛弱。 個人的疼痛控制 家中有人生病時,大家都以為最痛苦的應是病人,因此許多家屬自己忍痛,不讓病人看出來自己也很心痛,但其實家屬所承受的心理痛苦並不亞於病人。更可悲的是,這些心靈上疼痛不堪的家人,竟是決定病人是否繼續承受疼痛的決策者。 對於重大疾病的病情,通常會見到家屬的四種認知行為: (1)你知,我知;我們假裝不知 病人和家屬都了解疾病的嚴重程度,但是大家彼此為對方著想,不願提早或經常討論,即使說了,也不足以形成深度溝通,等到極大變化的關頭時,家屬又會開始各自解讀,偶爾也會彼此產生誤解,甚至還會相互推脫、不肯做決定。 (2)家屬叫醫護人員「只告訴我一個人」 家屬常跟醫護人員說:「大小事不要告訴病人,告訴我一個人就可以了。」理由是「我怕病人會受不了」。這很奇怪,難道家屬自己就承受得住?最後往往情緒崩潰,就是因為沒有得到其他家屬共同的支持。 (3)承受善意謊言的壓力 病人已感受到自己罹患重大疾病,甚至愈來愈失能,偶爾會詢問家屬,家屬會回答:「沒有啦,你亂想,別想太多……」其實說這些話的家屬的壓力也很大,因為他們正對至愛親人撒謊。 (4)彼此坦誠以對 病人和家屬都了解病情,且能坦然討論,優點就是病人可以準備好因應疾病的變化,家屬也有心理準備,準備好面對生命的凋謝和死亡。 無奈大部分家屬在這四種情況下,不知不覺會去選擇前述一到三項,很少家屬會真正放下罣礙去實踐第四項。在我的觀察,也許台灣文化有「七不纏思」,七個「不」,纏住了思考,無形之中綁住了家屬: 1不知:家屬不如何面對家人病倒,也不了解如何進行長期照顧的生活。 2不信:不相信疾病實況或醫療團隊的照顧方式,當然也包括不相信自家人轉述醫師所說的病情。 3不甘:家屬之間的甘願和不甘願。照顧現場有很多甘願身心俱疲、留下來照顧病人的家屬,但決定權或質疑權,卻落在以忙碌或上班為由而不甘願照顧的其他家屬身上。 4不捨:捨不得至愛家人離世,情緒糾結而慌亂失措地下決定。 5不幸:認為家庭從此不圓滿,家屬會認為自己怎麼如此不幸。 6不孝:家屬各自認為沒按照彼此的預期完成病人心願,互相指責不孝。 7不公:財產分配不公、房屋大小不公……反正會勾起家屬從小到大感受到的一切不公,這種憤恨會留在心底。 我們常常以為:「家屬不是病人本身,所以情緒壓力不高!」這是非常大的誤解。依據文獻研究,面臨重病、慢性病或癌症病患的家屬,他們所呈現的焦慮指數是很高的,有時還超過了病人本身,且會隨著時間的拉長愈來愈嚴重,尤其當病人從失能轉入病危階段,會轉變成家屬內心的負荷,就會產生照顧失能或重病者愈久,家屬情緒壓力愈升高的現象。 癌末疼痛要控制得好,不只有醫生有沒有用對嗎啡劑量而已,還要加上病人心理、家庭,還有家屬自己的壓力疼痛,三方需同時處理好。   《還有心跳怎會死?》新書分享會 。主題:還有心跳怎會死?重症醫師揭開死前N種徵兆  。主講人:黃軒醫師  。第一場活動時間:6/22(六) 19:30~20:30 台中誠品園道店3F藝術書區 (6/22不需報名,直接到現場即可) 。活動地點:台中市西區公益路68號 。第二場活動時間:7/14(日)14:00~16:00 台北何嘉仁書店(民權店)8樓展演廳 。活動地點:台北市民權東路二段107號  。立即報名>>http://bit.ly/2YlY4oh 。第三場活動時間:8/11(日) 14:00~16:00 台中廣三SOGO18樓華威影城活動區 。活動地點:台中市西區台灣大道二段459號 。立即報名>>http://bit.ly/2Lj4Rvw
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其他疾病
沉睡的粉紅色祕密
沉睡的粉紅色祕密 那年急救室忽然推進來一名二十三歲的車禍女患者。 據說是雨夜和男友一起出門,在暗巷被機車撞倒,男友沒事,她卻失去意識。到院時,她已無心跳、血壓;在醫護人員進行急救的同時,我必須找出她的出血點。 緊急醫療救護的經驗告訴我:要先排除外在出血因素,得先剪開病患的衣物、揭開所有遮蔽物,例如頭髮沒撥開,就不知頭皮有撕裂傷(頭皮撕裂傷出血也是會流到休克的);沒剪開褲子檢查肛門口,怎知肛門口會有一道又深又長的撕裂傷導致糞血直流?有次當我急救時,病人血壓愈來愈低,後來發現地板上有血滴,長背板下的白床單都是血,原來子彈孔就在脊椎附近。   為何一直找不到出血點? 所以在幫這名女性急救時,我也依例剪開衣褲,詳查她潛在的出血點,發現她除了手腳一點皮膚擦傷,似乎找不到任何傷口或撕裂傷。 我擔心會不會是內出血,便趕緊推了一台超音波檢查。因為任何器官在體腔破裂大出血,尤其是胸腔和腹腔,體內的血容量會超過幾千毫升,而超音波就是診斷內出血的最佳工具。 我馬上要檢查她有無心包膜積血導致心跳停止,有無威脅生命的氣胸或血胸;我排除胸腔內沒有威脅性的出血,便繼續往下尋找更複雜的腹部出血。 如果病患生命徵象不穩定,或腹腔內出血造成死亡的話,出血量愈多,愈容易用超音波掃到腹腔內的游離液體;但我在她的腹部掃描半天,什麼也沒有。讓我納悶的是,一般腹部大出血,肚子會呈現硬邦邦突起狀,這個病人腹部卻軟軟扁扁的,沒有鼓脹起來。 我愈來愈疑惑。對於生命徵象愈不穩定的病人,超音波如果掃不到肚子的游離液體,那或許出血點不在前面腹腔器官內,我得往後腹找找。 我請護理人員翻轉病人側躺,一方面是要再確認背後沒有任何傷口,或做腎臟超音波掃描有無血腫或出血,以及確認尿液顏色。倘若運氣好,有時幫病人放置尿管,就會發現汩汩而出的血尿,那醫師就能判斷可能是腎臟大出血了。 無奈護理人員告訴我,她目前無尿;我一邊掃描,眼角瞥向那根乾淨的尿管和空空的尿袋,心裡持續狐疑著各種可能。 我想起還有一種腹部出血,叫「骨盆腔出血性休克」,那是容易被忽略且高度致命的出血症狀。若外傷病人有骨盆骨折合併休克,就要考慮骨盆腔出血的可能,超音波掃描無法診斷,反而只需要一張移動式骨盆X光片,就能診斷骨盆有無骨折。憶起學生時代,前輩師長教我們按壓骨盆,看看有無位移和病人是否有疼痛反應,但這已不管用,不只因這種方法的敏感性只有五九%,特異性也僅有七九%,況且特地去弄疼病患,實在違反人道,更何況我眼前的女病患,到院前心肺功能停止(OHCA),陷入昏迷;她似乎睡得很沉,怎會對按壓有感?! 倏地,我警醒過來,停止超音波掃描,眼前的年輕女孩,身體開始呈現變化;她不像一般大量出血臉色蒼白的病人,雙眼似乎很舒適的輕輕閉上,也不像長期重病患者眼窩凹陷或皮膚變黑,反而擁有紅潤臉色和身軀,讓人以為她只是睡著;但她永遠不會醒了。 在她背後,我看到剛剛在她的臉、腹部、四肢看不到的狀況;我請護理師趕緊用拍立得記錄──這時候竟然出現了「屍斑」。 人死後,血液循環會停止,血管內的血液,由於重力作用向屍體的低下部位移動,墜積於毛細血管和小靜脈內開始擴張,透過皮膚顯出紫色斑,這就是「屍斑」。 我推測車禍應該是假的──有人沒說實話。   《還有心跳怎會死?》新書分享會 。主題:還有心跳怎會死?重症醫師揭開死前N種徵兆  。主講人:黃軒醫師  。第一場活動時間:6/22(六) 19:30~20:30 台中誠品園道店3F藝術書區 (6/22不需報名,直接到現場即可) 。活動地點:台中市西區公益路68號 。第二場活動時間:7/14(日)14:00~16:00 台北何嘉仁書店(民權店)8樓展演廳 。活動地點:台北市民權東路二段107號  。立即報名>>http://bit.ly/2YlY4oh 。第三場活動時間:8/11(日) 14:00~16:00 台中廣三SOGO18樓華威影城活動區 。活動地點:台中市西區台灣大道二段459號 。立即報名>>http://bit.ly/2Lj4Rvw
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其他疾病
迴光返照,只是一場障眼法
迴光返照,只是一場障眼法 凌晨四點,我在加護病房超強的空調中值班,突然被護理人員喚醒,她說病床上六十八歲的陳伯伯,忽然清醒且情緒激動,已經請他女兒進來陪伴,但老先生依舊躁動不安、不想睡覺。 我拖著疲憊的身軀,循加護病房那監視儀器最響的方向走去。走入病房映入眼簾的是病人雙眼凹陷、黑眼圈、睜大眼直瞪天花板的模樣,四肢顫抖想下床走路,但手腳被束縛著安全帶無法掙脫,他便憤怒地上下晃動身軀,結果護理人員拿出「胸約束」,就是以被單捲成長條帶狀,橫過病人胸膛,綁在床底下的支點。 這病人力氣奇大,床位有點晃動,我看見他開始用呼吸輔助肌力了。正常人在靜息狀態下,肺壁和胸腔壁會維持每分鐘十至十八次的呼吸,每次相隔兩秒,根本用不上其他肌力來輔助呼吸。 這是一個人即將沒有力氣呼吸的前兆,不久,他的肌肉會衰竭無力,然後呼吸次數慢慢減少,直到呼吸歸零。不過眼前的他,還在很有力氣地亂動呢!這種呼吸困難的情況,我並不陌生,我很清楚下一步要做什麼。   重度失智的病人,為何忽然清醒? 重症醫師要把病患救回來,要在呼吸停止前馬上給氧氣,若沒有改善,病人還在用呼吸輔助肌用力呼吸,接下來就是插管,使用呼吸器維生系統了。這是醫護人員都知道的標準作業,當然加護病房的護理師也不例外,不過她提醒我:「病人進入加護病房時,昏迷指數只有八。」 八分?這麼嚴重!我們對任何出現昏迷的病人都會評估其狀態,目的有二,一是要知道嚴重程度,二是醫護人員可有共同語言,馬上了解病況如何。 我這位病人原本因腦中風合併吸入性肺炎,多次住院治療,全身褥瘡又尿道感染,身上插著鼻胃管和尿管,還有重度失智(意即他的認知及日常生活功能嚴重退化),他已多年認不得任何人,語言僅剩簡單字句,會便溺在衣褲上,行動能力及吞嚥功能完全退化,必須依賴他人照顧。 但這時他卻開始清醒了,認得眼前的女兒,「爸爸,我叫什麼名字?」女兒濕著眼眶詢問,他回答正確,只是句句力不從心;因為喘啊! 無論如何,我仍得準備好呼吸插管,解決他的呼吸衰竭,護理人員提醒我:「這個病人有DNR(拒絕心肺復甦術),家屬拒絕呼吸插管、拒絕電擊、拒絕胸壓……」隨後兩個兒子陸續進來,兒女看到父親還認得大家都欣喜不已,病人也面露寬慰。   迴光返照是猝死的開始 「醫生,你說我爸正在『迴光返照』;太好了,他終於有救了!」我還來不及接著說什麼,家屬就自行解讀,害我一時語塞。 「迴光返照」在醫學上的意義代表病人很快就會死亡,家屬打從心底裡,就選擇用自己的感覺解讀這個辭彙,以為病情會好轉而高興,病人卻在將死狀態;這看在我這醫師眼裡,有著極大反差。 當人體遇到強烈刺激,如病菌侵犯、休克瀕臨死亡等嚴重情況時,在最後瞬間,身體會釋放出巨大能量,使機體各系統、器官迅速獲得強大動力,在整個「熄燈」過程中,可能會出現一點點「餘光」。這個階段中,心跳和呼吸即將要停止了,但由於個體差異,一些器官對缺氧的耐受度也不同,在一些缺氧耐受力強的病人身上,他的大腦神經元可能還在放電,在生命最後階段,人體傾盡全力地最後一搏:有些大腦側枝循環小血管,可能平常沒有在用,在生命最後的奮鬥下,瞬間全部打通,在大腦皮質指揮之下,分泌出的腎上腺激素起了應急作用,各器官表現出最佳狀態,但效果的持續期往往十分短暫。 此時,這個人會突然表現出非凡的活力,如神志突然清醒、四肢力量增強、食慾增加。當然這些活力只是臨終前的曇花一現;這就是「迴光返照」的原理。 我在加護病房,常常會看到昏迷多時的病人突然清醒,與親人進行簡短交談;或原本喪失食慾、不吃不喝的人會突然想吃東西。這些似乎是病情「減輕」的現象,卻是假象,讓人錯覺病人轉危為安了。依據醫學的臨床經驗,迴光返照的人,八四%都在一週內就會死亡,而其中近半以上,不到一天就會死亡。 所以臨床上,我個人最不喜歡死前或瀕死期的迴光返照,那是死神的障眼法;同時也意味著我又要看著病家一次次承受失去摯愛的失落,還有身為醫者,無法執行醫療專業判斷的矛盾。   《還有心跳怎會死?》新書分享會 。主題:還有心跳怎會死?重症醫師揭開死前N種徵兆  。主講人:黃軒醫師  。第一場活動時間:6/22(六) 19:30~20:30 台中誠品園道店3F藝術書區 (6/22不需報名,直接到現場即可) 。活動地點:台中市西區公益路68號 。第二場活動時間:7/14(日)14:00~16:00 台北何嘉仁書店(民權店)8樓展演廳 。活動地點:台北市民權東路二段107號  。立即報名>>http://bit.ly/2YlY4oh 。第三場活動時間:8/11(日) 14:00~16:00 台中廣三SOGO18樓華威影城活動區 。活動地點:台中市西區台灣大道二段459號 。立即報名>>http://bit.ly/2Lj4Rvw    
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