安寧療護是一種積極治療

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2014/05/06 · 作者 / 彭仁奎 · 出處 / Web only
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我曾經多次詢問我們的醫學生或住院醫師:「哪些病會被醫師治好?」我指的是可以被治癒(cure) 的疾病。


他們細數多年來努力學習的各種疾病,會意外地發現到,能夠被醫師徹底治癒的疾病,其實不多。這些能夠被治癒的疾病,多半是外科系的疾病(可以開刀的、可以用外用藥治療的);其他則包含:感染症(對於抗生素、抗病毒藥治療有效者)、消化性潰瘍、內科系當中可以介入治療者(如:心導管治療、大腸鏡切除瘜肉)……等等。


事實上,有些疾病要靠自癒,這牽涉到健康習慣與環境因素,以及適當的症狀緩解與支持性治療。另外有許多疾病只能被控制 (control),大部份的慢性疾病與退化性疾病皆屬之。


既然如此,醫師的角色就不重要了嗎?沒有辦法治癒病人,難道就是醫療無效、醫療失敗嗎?


答案當然是否定的。面對疾病,同時考慮到醫療的極限,我們反而應該更寬廣地去設定醫療的目標:


1.先求治癒 (cure)。


2.如果不能治癒,至少要能夠控制 (control),減少併發症與失能的發生。


3.如果不能夠控制,至少要讓病人過得舒服 (comfort),支持病人,緩解症狀。


4.如果死亡已經不可避免,至少要讓病人的臨終過程平安、維持尊嚴 (dignity)。


因此,無論是治癒性治療 (curative treatment)、疾病控制 (control of disease)、支持性治療 (supportive treatment)、或安寧療護 (hospice care, palliative care),隨著病程的演變,都會在病人的生命中扮演著重要的角色。他們都屬於「積極治療」。


曾經多次有癌症病人或家屬問我:「接受安寧療護的病人,往往不能開刀、不能接受化療,這樣算不算只是『消極治療』?


我反思:「那什麼叫做『積極』?」我的看法是,「積極」與否,不在於醫療處置的形式或價格,而是在於:是否用最「積極」的態度,去尋求當下 (here and now) 最「適合」於病人的治療方式 (most appropriate or optimal treatment)?而這個「適合」則取決於:病情嚴重度、每一個醫療處置的利與弊、以及病人的意願。


如果一個癌症末期的病人或家屬,要求醫療團隊一定要「救到底」(包含各種急救與維生設施),他當然有權利這樣要求。


雖然我的內心並不忍心他們這樣做,但我還是得跟他們好好分析這種處置的利弊得失(尤其是病人後續可能遭受到的折磨),並且提供安寧療護的治療選擇。(當然,談話的過程還是要委婉一些,並多考慮到他們的考量與感受。)


反過來說,如果一個疑似癌症的病人找我,要我提供安寧療護「就好」,不想去接受標準治療(即使標準治療的治癒率可能相當高)。這時候,除非很特殊的狀況(如:超高齡、多重複雜疾病、功能嚴重缺損),我反而得苦勸他至少完成診斷與分期,再跟專科醫師好好討論。


所謂「過猶不及」,這兩者都是安寧療護所希望避免的。


在上述的例子當中,針對病人要求的醫療,前者可能是「過」,後者可能是「不及」,我們就得積極地幫他們尋找最合適的醫療方式,哪怕他們最後的選擇不如我們所預期。


該治療而不治療,這叫「消極」。不該治療而硬去治療,不叫積極,而可能是「破壞」。


有時在治療之前,沒有辦法輕易判斷後果,所以先嘗試治療一段時間看看(time-limited trial),這是可以的。但如果治療下去之後,發現弊遠大於利,那就要考慮收手或轉彎,這不是退縮,反而是一種積極、負責的表現。


關於安寧療護的迷思,實在需要好好釐清。安寧療護不是「安樂死」。安寧病房不是「等死」的地方。


簽立「不施行心肺復甦術意願書/同意書」 (Do Not Resuscitate, DNR),絕不等於放棄醫療照護 (Do Not Care)。


事實上,安寧療護是一個高度專業的領域,需要多種專業人士共同參與。安寧病房的團隊,包含:醫師、護理師、社工師、心理師、營養師、宗教師、藝術治療師、志工、…等等。安寧病房照顧人力比最高,並兼顧身、心、社會、靈性種種面向。對於末期病人來說,如果這不是積極,那什麼才是積極?


值得一提的是,隨著腫瘤治療的進步,有些癌症變成好似慢性疾病一樣,同時進行「抗癌治療」(追求治癒機會)與「安寧療護」(緩解痛苦)並不違背。


此外,許多非癌症的末期病人,也很需要安寧療護。如果這些非癌症的專科領域能夠融入安寧療護的思維、或者求助於院內「安寧共同照護」服務,一定能夠把醫療服務的層次提升不少。


從事癌症與非癌症安寧療護這些年來,其實我所做的核心內容,不外乎陪伴病人及家屬「Hope for the best. Prepare for the worst.」(永遠懷抱希望,但也為最差的情況做打算。)


我們從絕望當中,找到一些具體可行的方案,來幫助病人。我們也警覺著死神的伺機而動,盡可能預先幫助病人及家屬做好準備。儘管距離理想還有一段距離,我堅信安寧療護是一種積極治療,是讓生死兩相安的重要助力。


<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>

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