86歲重症奶奶求好走 該繼續輸血或是停止輸血?

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2020/06/02 · 作者 / 常佑康 · 出處 / Web only
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個人開始在預立醫療照護諮商(ACP)門診,與護理師及社工師協助簽署「預立醫療決定」的民眾,1年半以來見過形形色色、懷抱著各種動機的人們。然而,在母親節前夕,護理師告訴我,後天有一組意願人比較特別。這位高齡86歲的吳奶奶罹患嚴重再生不良貧血,必須依賴定期輸血改善貧血症狀,但似乎是因為久病厭世,她想要停止輸血,家屬找社工師討論停止輸血後,如何銜接安寧照顧,社工師再轉介來ACP門診。

諮商時第一個震撼彈

諮商當天,吳奶奶與年邁的爺爺、兒子和女兒,一行4人準時來到諮商診間。在介紹諮商團隊後,奶奶從過去的類風濕關節炎說起,娓娓道來許多貧血引起的不適症狀與低落的生活品質後,吳奶奶拋出第一個震撼彈:「我真的很痛苦,這個病(嚴重再生不良貧血)不能治療,只能一直輸血。我不想活了,可以安樂死嗎?」

我向吳奶奶說明,我能理解她長久以來的痛苦,與提出安樂死的掙扎與無奈。接著強調,很多人誤以為《病人自主權利法》是要讓病人安樂死,但《病主法》保障的是在被確診為末期病人等5種臨床條件時,停止對本人沒有意義的維持生命治療(包含輸血)及鼻胃管、營養針(人工營養及流體餵養),允許病人尊嚴善終,因此是「自然死」。最重要的是,《安樂死》法案2019年底時才通過一讀程序,在台灣還不合法,醫界普遍認為安樂死違反醫學倫理,仍有很大的爭議,應該找不到願意執行的醫師。(推薦閱讀:求死容易求生難 一位急診醫師看「安樂死」

「那我可以吃安眠藥解脫嗎?」

(圖片來源:shutterstock)

沒想到,吳奶奶接著提出家裡有一些安眠藥,很想吃下去就解脫了。這個方法不難,當下諮商診間裡的空氣似乎凝結,我和社工師交換了一個不安的眼神後,連忙握起吳奶奶那因病魔肆虐而關節變形的手。

還記得,奶奶手溫冰冷。我輕輕撫摸奶奶的手,希望能讓手變溫暖一點,同時再次說明我能理解她的想法。確認奶奶信仰佛教後,我說明佛教的觀點是反對吃安眠藥自殺的行為,因為會犯下殺業和沒有愛惜自己身體的重罪,違反因果,還會讓家屬們陷入無窮的痛苦中,因此千萬不要這麼做。最後,奶奶無奈地說,那她還能怎麼做呢?

我暫時把吳奶奶交給社工師,對家屬們說,再生不良貧血多半原因不明,目前只能給予支持性療法,而輸血只能維持一段時間,以吳奶奶的情況,大約是3~4週。年輕的病人可以接受骨髓移植;但以奶奶的年紀與體力,骨髓移植風險太高,只能反覆輸血改善貧血症狀。

「我們家屬還能做什麼?」

吳爺爺皺眉聽著,女兒也說,除了陪同看醫生,她買過非常多種的保健食品,想要改善吳奶奶的症狀,讓她舒服一點,女兒直白地問:「請問我們還能做什麼?」我回應相信他們都很想幫忙,但這個病沒有辦法治療,因為貧血造成組織缺氧,症狀出現時,吸點氧氣會有效果。吳爺爺馬上回答,曾經因為高山症而吸氧氣,因此建議家中準備氧氣瓶或氧氣筒,也許可以改善缺氧的症狀,或是帶著氧氣筒去比較遠的地方。

女兒提到吳奶奶並不總是這樣,偶爾會有心情好的時候。我告知家屬們,曾經有長期洗腎的病人,在長輩陸續往生、自己也罹患多重疾病狀況下,因生活品質不佳,最後決定停止洗腎。

和吳奶奶一樣,如果病人決定停止洗腎或輸血,只要不要來醫院就可以達到目的,不需要任何醫師同意,因此病人擁有完全的主控權。但是停止洗腎或輸血之後,病人會有一段時間需要醫療照顧。吳奶奶看來有90%的動力想要求解脫,還有10%的動力想要活下去,求生與求死的本能在拉鋸,希望家屬們從吳奶奶的角度想想看,她想要求解脫的原因是什麼?相對地,有那些方法可以增加想要活下去的動力?如同善惡拔河一般,兩種力量拉鋸時,關鍵是哪邊的力量大。

轉眼1小時過去,我接著向吳奶奶說明,如果奶奶決定簽署「預立醫療決定」,將來停止輸血之後一段時間,也許是幾個月內,可能出現一動就喘、心臟衰竭、腎臟衰竭、缺血性中風等各種狀況,到時候經過2位相關專科醫師診斷為末期病人,再經過緩和醫療團隊2次照會,確認本人意願及後續照顧計劃後,可考慮轉入安寧病房、或銜接在宅醫療團隊繼續照顧,以減少往生前的不適。

我答應吳奶奶會幫她想辦法,與其他專科醫師溝通,希望可以讓這個過程順利。如果吳奶奶想要繼續輸血,或是延長輸血間隔、漸進式停止輸血,這也是沒問題的,建議奶奶與家屬們再好好商量停止輸血的時機與做法。

女兒原本誤會簽署「預立醫療決定」就是要立即停止輸血,此時才放下心來,對吳奶奶說:「那我們再輸1、2次看看,好嗎?」吳奶奶緩緩答應了。諮商團隊現在才終於鬆了一口氣,說明了其他細節,完成「預立醫療決定」的簽署。隔天,吳爺爺就掛血液科的門診開好抽血單,準備下週帶奶奶來輸血。(推薦閱讀:簽署預立醫療決定不保證善終?與家人溝通更重要

吳奶奶諮商時提到,晚上睡到半夜肚子會痛醒,彷彿有針刺的感覺,諮商時覺得無法解釋,隔天下午突然靈光一閃,想起貧血加上老年人常見的動脈硬化,可能造成睡覺時發生腸缺血症候群(Ischemic Bowel Syndrome),使用氧氣應該會有改善,因此請社工師通知家屬準備氧氣製造機,讓吳奶奶在家裡試試看。當時,我們樂觀地期待,也許吳奶奶使用氧氣後症狀改善,就此打消停止輸血的想法,那就是皆大歡喜了。

如果決定停止輸血……

(示意圖。圖片來源:shutterstock)

在吳奶奶數天後來輸血時,諮商團隊的個管師去門診注射室關心奶奶的情況,順便協助更新健保卡的註記。吳奶奶詢問個管師,如果停止輸血,到最後往生前還有多少時間呢?原來奶奶還是想要停止輸血!

個管師回答之後,吳奶奶接著表示,她真的很累,很想解脫這一切。個管師回答,沒有人可以幫奶奶決定要再繼續輸血與否,因為受苦的人是奶奶;這個決定只有奶奶自己可以做,如果想清楚了,那就把握時間把能做的事、想做的事完成。

奶奶告訴個管師,爺爺是個好男人,到現在都沒有發過脾氣。個管師引導爺爺坐在奶奶旁邊,用爺爺的手機幫他們拍照,請爺爺和奶奶互相說出心裡的話,爺爺說:「老伴,妳就安心地走吧!」奶奶說:「我自己身體不好,總是要你照顧,也擔心會拖累你……」相信奶奶心中仍然百般不捨家人們,尤其是相伴一生的爺爺。

爺爺終於吐露心聲

個管師向我回報後,我抽出時間去看2位老人家,吳奶奶再次詢問我類似的問題,經過解釋後,奶奶失望地喃喃自語:「還要幾個月……」接著說,今天輸血3個單位,只能改善3天,3天後就沒有效果了。聽到這段話,這時我似乎了解了一部分奶奶的心情,假設是我自己,1個月只有3天舒服,其餘時間都不舒服,我是不是會做出和奶奶一樣的決定?

看來,奶奶想要停止輸血的心意是相當堅定的,我向爺爺建議找吳奶奶和家屬來討論,沒想到爺爺回應說,不用再跟奶奶討論了,奶奶天天拜菩薩時,就是拜託菩薩早點帶她走,她實在是已經了無生趣。奶奶和自己年紀這麼大,能活到現在已經很知足,不用再勸奶奶了。情況直轉急下,我彷彿看見一度落敗的死神,站在注射室角落露出勝利的微笑。(未完,請見下篇

(本文作者為台北慈濟醫院放射腫瘤科/預立醫療照護諮商門診醫師常佑康)

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>

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