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【創新中的長照】長照2.0新制上路 個案管理員成為靈魂人物

作者:銀享全球(共同創辦人楊寧茵)2018-08-15 00:00:00.0

康健雜誌 x 銀享全球 「創新中的長照」專題系列報導

長照服務法於2017年6月通過,政府快馬加鞭期望能落實長照2.0,讓照顧者和被照顧者都真實感受到改變。從2018年初推出「包裹式給付」,到7月1日最新的「長照喘息」新制上路。長照相關新制紛紛登場,《康健雜誌》與「銀享全球」合作,推出「創新中的長照」專題,讓大家了解有哪些新服務?將對民眾帶來哪些影響?

系列報導一:長照2.0新制上路 個案管理員成為靈魂人物

雖然政府宣稱2017年為長照2.0推動元年,但是對許多人來說,真正讓長照2.0各項服務動起來的,其實是2018年初上路的「包裹式給付」新制。

過去照服員採時薪制,無論照顧對象輕度、中度或重度失能,全是時薪200元「均一價」;包裹式給付則類似健保論人計酬支付制度,依個案需要的服務,訂出給付與品質評估標準,只要達到品質要求,照服員即可獲得給付。

就讓我們從因應這個政策所產生的角色,也是長照2.0的靈魂人物──個案管理員談起。

讓被評估要一輩子坐輪椅的阿嬤「站起來」

獨居的寶玉阿嬤不小心被倒塌的家具壓到,躺在地上2天,才被發現緊急送醫,下肢有骨折、壞死的現象,所幸經過緊急處理與傷口護理,並無生命危險;然而阿嬤畢竟年紀大了,受傷嚴重又遭受驚嚇,醫師研判,往後她可能只能臥床,頂多靠輪椅代步。

這樣的病例並不少見,許多家屬和病人會默默接受事實,去買輪椅或請外籍看護協助照顧,成為那些由看護推著、群聚在廟口或公園、看著天空發呆的一員...然後因為身體缺乏運動,肌肉流失快速,真的就只能長期臥床,需要24小時照顧,甚至插管。

過去,幾乎不會有人質疑這樣的故事發展,以為人老了都會走到這一步;但是台灣有越來越多人不相信人老了必然如此,陳如珊就是個例子。

台中市樂齡居家服務機構的個案管理員陳如珊,透過台中市推動的「陪出院計畫」,接手寶玉阿嬤的案子,開始思考阿嬤回家以後,要如何重新開始生活,她將照顧計畫目標設定為「可以站起來走路、恢復獨立自主的生活」。

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陪伴病人,剛見面時為什麼不能問候「你好嗎」?

全面掌握問題、連結多方資源

陳如珊發現,寶玉阿嬤除了下肢損傷問題,也需要營養攝取、個人清潔與排泄、肢體活動功能障礙、預防不動症候群合併症等照顧,以及用藥、特殊照護、認知功能缺損、安全維護等;此外,還有文書和家務協助、交通接送陪同外出(看診)、增加社會參與。

她從最核心的傷口護理著手,順便處理阿嬤的灰指甲,並安排就醫的交通接送,藥師到府標示、排放藥品及教導正確用藥。

讓阿嬤站起來行動的「復能計畫」分3階段進行:

1.初期因為還有傷口,復健師主要指導上肢關節運動、日常生活正確姿勢與技巧、轉位技巧及注意事項、居家無障礙環境評估改善及建議等。

2.中期開始教導正確坐姿、站姿及平衡訓練、下肢承重功能訓練。

3.後期練習使用助行器走路。

從醫院到社區、從專業人員到家人鄰居、從生理需求到心理支持,連結不同資源,一步步建構、執行照顧計畫,因此阿嬤出院17天之後,就可以在有人陪同的情況下,走路到市場買菜,重拾自己最喜歡做的事。

(圖片來源:陳如珊提供)

「這不是少數案例,只是我們以往的照顧思維並非以自立支援為目標,所以無法做出這樣的結果。」從事老人服務出身的台中市副市長林依瑩說,「要翻轉照顧現況,先要翻轉照顧提供者的思維;醫療和長照要無縫銜接,擁有可以掌控全局、完全了解個案狀況的個管員,十分重要。

單一服務窗口和照顧夥伴

以往政府的長照服務最為人詬病的是對「使用者」太不友善,因為要病人回家後才可以申請,所以從評估到服務到位的時間拉得很長;然而醫療和長照服務的斷裂點大多發生在剛出院時,這段時間原本是黃金復健期,但是長照服務無法及時銜接,出現照顧空窗期,許多病人可能因此再次入院。

如何無縫接軌、有效提供「出院到家」的照顧服務,成為改善長照服務的關鍵。「長照2.0服務要讓民眾有感,最快速的方法是化繁為簡,提供單一服務窗口,也就是個管員。」林依瑩指出。

效法荷蘭照顧機構模式

2016年6月,陳如珊任職於弘道老人福利基金會,曾與時任該會執行長的林依瑩,到荷蘭鄰里照顧機構「博祖克」(Buurtzorg)實地見學。

博祖克的鄰里照顧模式,以居家護理師做為個案管理員,由10~12人的小團隊以在地為基礎,進行評估到提供服務的工作。

照顧概念強調以人為本,提供洋蔥式的整合服務:以客戶為中心,從周圍發展出一層層正式(醫療、社福等)與非正式(家人、親友、鄰居)資源,目標為讓他可以恢復到住院前的生活自理能力,以及社交和生活支持網路。

(博祖克洋蔥模型圖。圖片來源:銀享全球提供)

林依瑩擔任台中市副市長後,參考博祖克的照顧經驗,於2017年9月開辦「陪出院服務」,在出院前即由專業團隊介入,依民眾需求提供跨領域、全方位且連續性的照顧服務,減少照顧者的困擾及不安。

透過社會企業「銀享全球」推動,博祖克模式也開始在台灣發酵。新北市衛生局副局長高淑貞指出,新北市的「連攜服務」就是參考博祖克以居家護理師為個案管理員的方式,再串連各項既有服務,讓客戶可以享有不間斷的完整照顧,如同影片中的鍾奶奶和家人,「我們翻轉了她們的生命歷程,這才是照顧的終極目標。」

本文同步刊登於此,更多文章請看幸福長照in台中部落格

「銀  新時代,轉化服務價值,轉動人才活水」銀浪新創力國際週

<本專欄反映專家意見,不代表本社立場>

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