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江維鏞醫師

醫療決策,你應該知道的事

作者:康泰醫療教育基金會(江維鏞醫師)2018-04-24 00:00:00.0

我們在日常生活中,一直都在做決定,決定幾點起床?吃什麼早點?穿什麼衣服?買東西要比較,行程要聯絡安排。這些活動因反覆練習,煩惱不多。然而決定人生大事就有些困難,是否換工作?是否跟他/她結婚?要生幾個小孩等等,雖然需要多花點時間,還是可以解決。

但生病這事就有點複雜,一般性的小問題好解決,但碰上攸關生命的重大疾病,我們就猶豫不決。為什麼呢?因為我們怕做錯決定。

醫療行為中即便是微乎其微,仍會有風險或不預期變化存在。當這項不確定因素可能影響生命存在與否時,就會引起我們極大的焦慮。因為我們在習慣上與情感上,不願失去任何東西。要去割捨你/妳所擁有的,是件令人心痛的事。

現代醫療技術的進步,給了人類極大的遐想,認為「醫療萬能,人定勝天」。目前醫療的行為也把「維持生命的存在」置於主要的目標,例如:疾病各類治療,截肢,移植手術,洗腎均是。

雖然有時候醫療的結果令人挫折,我們仍會用「至少命保住了」這種的態度來調整自己。問題是我們在做這樣的醫療要求時,除了生命的存在,是否少考慮了點什麼?正如同我們對生活的要求,除了吃得飽,還要吃得好,我們對生命的要求,除了日子過的久,也希望日子過得好,所謂的「生活著」而不只是「活著」而已。

我們做決定時,難免有「俗擱大碗」的小小期待。魚與熊掌兼得可以是目標,卻不必然是我們可以得到的結果。當生命出現危機時,面對各有優缺點的選擇,我們會惶恐,生怕結果不如意而後悔。

醫療抉擇並沒有因為醫療的進步而更有把握,反而因治療的多樣化,讓做決定更加困難。這時,週遭的關心與排山倒海而來的建議讓我們更加無所適從。這種辛苦外人難以體會,但也是大多數人有可能經歷的時刻。

此時,如果能夠與醫療人員有充份的溝通與討論,或許能紓解我們部份的壓力。做決定的時候,除了有這種理性層面的思考邏輯與判斷外,更有感性的情感與情緒的牽扯。所謂最好的治療是否等於最適當的治療,是否就是病人您所想要的治療,則有待商榷。

在80年代以前,醫療決策是相對比較單純的。因為當時疾病的最佳治療,往往只有一種。基於專業的經驗,醫師了解各種治療的效果。因此,大多由醫師來告知病人,該怎麼做。這種模式稱之為「家長模式」(paternalistic model)。在這中間,醫師主控醫療過程,病人是被動的、依賴的角色。醫師依專業考量病人的福祉,是病人「最佳利益」的守護者,但不考慮病人的需求。

現在中年以上年紀的你我,大都經歷過那樣的醫療文化氛圍。隨著社會文化的變遷,醫療倫理的介入,醫療技術的進化,醫病間的溝通與決策都在改變。因為治療的結果是由病人來承擔,病人最清楚自己身體健康的變化和自身的福祉與需求。因此,醫療決策過程也隨著改變。

醫師將改善健康的有效資訊全部告知病人,讓病人擁有更多的醫療資訊供思考與選擇。病人在衡量所獲得的訊息,配合自己的偏好,做出決定,告知醫師。此模式稱之為「告知模式」(informed model)。這也是目前大家所熟悉與使用的模式,由醫療人員提供「知情」部份,由病人提供「同意」部份,更符合現在法律的要求。

問題是,面對這些高度專業的資訊,即便用口語化告知,是否就能讓病人消化、吸收、利用呢?各位讀者自身的經驗又如何呢?面對重大疾病、預後的不確定性、抉擇的時間壓力時,您是否感到脆弱無助呢?

研究顯示,病人對疾病與治療方法的資訊有高度的需求偏好,但對治療抉擇與參與卻很分歧。為什麼呢?因為我們都怕做錯決定,這種現象在國外亦然。

因此,在90年代開始,國外開始調整醫療決策模式,要求醫師與病人雙方都參與決策過程。醫師不再只是提供資訊,也應提供對各種治療方式的想法與偏好,病人也應思考個人的偏好與想法。藉由充分的溝通與討論,達成雙方都同意的治療決定。如果無法達成共識,則需改變醫療團隊。這種模式稱之為「醫病共享決策」(shared decision-making model)

有別於前述的家長模式或告知模式的單方面決策,醫療共享決策是醫病雙方的共識決,可以減少醫病間資訊與權力的不平衡,增加病人對資訊的正確獲得與了解。因為,疾病是長期的、慢性的,病情是變動的,病人與醫療人員需形成一種伙伴關係,才能有效實質的溝通。

同時,多種治療選擇的不同結果與不確定性,以及治療對病人的生理、心理、福祉的衝擊變化,都需要醫病雙方主動式的溝通討論。在這種溝通過程中,雙方都必需用簡單、無偏差的方式傳遞訊息,認真思考對方的意見。如果雙方落差大,因病人在形勢上較弱勢,會形成不公平進行現象。如果醫師無法認同或接受病人的觀點或要求,病人往往只能選擇接受,或尋求其他醫師。

衛生福利部在這幾年也開始推廣這種醫療決策模式,如果藉由這種共同決策,能減少對疾病治療的誤解或不當期待,則相對的也可減少病人的醫療挫折。醫療團隊也可以經由事前的充分溝通,減少醫療糾紛的產生。

雖然這是一種耗時的決策過程,健保也沒有提供適當的給付,基於有利於醫病雙方,仍值得醫療團隊去努力付出。病人也應努力於自我角色的實踐,包括平和有效的溝通,不對醫療做過度的要求與期待。

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