黃軒

醫學博士,現為重症醫學專科醫師、胸腔內科專科醫師,榮獲國立臺灣師範大學第12屆(2012)大學傑出校友。以最大同理心、積極的專業與熱情,兼具謙卑與柔軟,面對病患與家屬。著有《肺癌診治照護指南》、《生命在呼吸之間:胸腔科病房的真情故事》、《因為愛,讓他好好走》,最新作品為《還有心跳怎會死?:重症醫師揭開死前N種徵兆》。
健保
臺灣重症醫師的慌與荒
醫生禮拜天值班是24小時的,一個搶救生命的重症醫師值班要24小時再加上隔天8個小時不能回家,對於每個第一線值班重症醫師而言,這就是使命,不可輕易離開崗位,畢竟一切的人命變化很大。 晚上十點左右,電話響起,急診醫師那頭跟我說:「男性42歲,主訴呼吸困難,初步胸部x光和檢查看似正常,他說他父親是你的老病患,想叫你會診看一下。」 我心裡很奇怪,怎麼會因為患者要看我而急會診?只聽電話那端:「學長,其實我是覺得這個病患怪怪的,說不出所以然,也就是那種感覺不能輕易給他回家,因為一直低血壓,但是人又顯得似乎一派輕鬆…」 我可以了解我學弟的感覺,因為我們急重症醫師對病患,有時候就是會有那無法解釋的不尋常感覺。 因為好奇,我就到了急診室和學弟一起去看那病患,病患旁邊太太正拿著一杯可樂,而病患正在大口吃炸雞,學弟就有點生氣說:「不是告知你先別亂吃東西嗎?待會可能還還有其他檢查呢!」「可是我餓壞了呀。」 我知道這是一個比較不合作的病人,而且酒味很重,我向他介紹自己,什麼~重症?醫師你是重症,我不會是你的病患,你搞錯了吧。我才不回應他的質疑,我只想知道他現在身體感覺如何。「我剛剛來是吸不到氣,給了我氧氣,呼吸困難變成好太多了,只是剛剛有點胸悶,其他還不錯,我等一下打完點滴,就要回家了……你什麼重症的,別來嚇人啊。」 我看了學弟一下,學弟馬上知道了:「馬上做心電圖。」病患又被叫躺平非常不合作,最終心電圖呈現在我們的眼前,我們心冷了,因為心電圖波形宛如死神鐮刀倒插在導線上,尖峰昇高得非常明顯,我們一個急診專科、一個重症專科,非常清楚,那是急性心肌梗塞。 從這刻開始,這是一個和死神搏鬥搶時間的考驗,我們必須以最短時間送這個病患到心導管室,作緊急心導管手術,我們要立刻奪下那插在心臟上的鐮刀! 我的學弟早已馬上聯絡心臟科醫師要緊急做心導管手術,而我同時已在向病患和他的太太解釋病危狀態。只見他太太一副輕率對我說:「你們醫生就是常常要說超級嚴重,嚇我們家人不敢亂動!我先生平常不抽煙,又很喜歡運動,怎麼會有那麼嚴重!?」 半躺在床上的病患,也趁機抬起那沒有在打點滴的手臂,秀出壯大的二頭肌。我對病患直接說:「我們會馬上用抗血小板藥物、抗凝血藥物,先防止血栓惡化,馬上要去做緊急的心導管手術!」 「醫師,你太小題大作了吧,我現在可比之前好多了。」我當然很堅決表示:「我待會給你們病危通知書,因為這是嚴重疾病,你們夫妻先討論,我必須馬上把藥物開出來!」我5分鐘左右已經馬上回來床邊,「你們商量如何了?」他們夫妻互看一下,太太才說:「我們決定要轉院,到大醫院去再確診一下。」我身邊的急診醫師已經快抓狂了:「不可以!這急性心肌梗塞,隨時會猝死,你們不能拿命開玩笑,讓你簽同意轉院會害死你先生啊!」 那太太竟回應我的學弟:「醫師留下一點口德好嗎?我先生還沒有死咧!」我的值班手機響起,樓上有個病患不好,急需我馬上去處理,我叮嚀急診醫師:「把人留下,我去處理樓上病患,等等就回來!」我轉身即走出了急診。 我在病房處理病患後,就去便利商店買兩杯咖啡,緩解自己緊繃的假日值班生活,順便又走回急診。學弟一看我就很無奈的說:「我說服他們很久,他們還是要去大醫院,跟他們告知隨時可能會有危險,他們還是堅持要轉院,大概才轉出十分鐘吧!」 我把手上另一杯咖啡給了學弟;我們倆就各自拖著疲憊的身軀,趁小片刻空檔,坐在椅子上,我看到他無奈、氣憤、約略又擔心,我拍拍他的肩膀:「我們盡力告知,就無愧於心了,畢竟我們醫師不是軍警人員,對患者和家屬沒有權力強制扣押他們於急診…...」「只有祈禱和祝福吧……」這句話未說出,一陣騷動狂叫:「醫生救命呀!」 我們倆直接反射往急診大門衝去,眼前剛剛那病患又被救護人員急送回來,正疾奔急診室,在急救床上的病患已經完全不動了,隨著進來的太太整個人額頭冷汗,加淚水,她一直扒抱住病患胸口不放,啊!由於病患太太此舉動阻礙了我們的急救動作,急救區所有人員都同時在吶喊:「走開,妳快走開!」爭取分秒急救。 病患太太嚇到腳軟跪在地上,我只好叫保全把她挾去急救區外休息。急診醫師就插管位置、而我在電擊胸壓位置;跟來的救護人員陳述:「我們才出車不久,病患就兩眼呆滯、失去意識、心跳呼吸停止、摸不到脈搏、血壓量不到;我們一路上啟動AED,一路上一直在電擊……」 急診醫師學弟已經在說:「血氧95%,準備插管,打上氣囊,固定呼吸內管、接上呼吸器……」一切急救動作如此快速和熟練、有條不紊的一場戰役。這是一場從死神奪取鐮刀的戰役、沒有預演機會,急診醫師學弟和我這個重症醫師,站在屬於自己的戰鬥位置上、身上細胞是熱騰的、手腳卻沒有一絲慌的情況,這就是我們專業能力訓練出來的! 我出聲:「暫停胸壓、有恢復心跳了嗎?」所有人動作瞬間停止,目光轉向監視器看,那固定頻率的心跳和儀器發出的聲音,衝擊出我們這些人內心的喜悅,沒有錯,死神鐮刀還沒有完全摧毀他的心臟,還有得救! 我們只花了15分鐘完成所有的急救動作,他的太太對這15分鐘恍如隔世的無助。見到我出現,焦慮問:「病情穩定了嗎?我可以去看看他嗎?求求你,一定要救活他啊!」這前後態度判若兩人的太太,真是令我鼻酸,先生本來可以不會如此發生的,只因為他們倆用自己的想法,忽略專業人士的苦口婆心勸說,然而事已經發生了,我也只好坦白說:「由於心跳有過停止和急救,也許腦細胞會缺氧,不知道以後會不會醒過來,但現在最危急是要處理急性心肌梗塞……」 太太已搶說:「我同意,我同意做,一切按照你們說的,醫生求求你救救他啊……」她低著頭,像是犯錯的小孩。還好心導管室所有人員還在,我們五分鐘內已經送到導管室了。不到半小時心導管手術完成,那原本如尖峰的死神鐮刀插在心電圖形消失。啊!那個夜晚,為了救他,我值班整整20個小時沒有睡覺……這真是苦戰役。本來只需花30分鐘就可以脫離險境,病患和太太卻跟我們拉鉅戰好幾個小時……想了真替他們惋惜。 不過,好像要惋惜的是我這個重症醫師了。那已經是三個月以後的事了,病患兒子投訴我處理不當,害他的父親至今植物人躺在床上沒有醒過來!天呀!這就是重症醫師的夢魘。通常病患最危急,完全沒有在現場的家屬最難接受一切緊急變化;有些即使在現場驟變的生命,或只要重症病患,沒有恢復如家屬期望的健康,家屬就可以有權質疑一切的處置,而這是合法的!唉!這是可悲?還是可惜?人性的關懷和互信,現在或許已降到最低冰點了。 猛然驚醒。這幾天,全台灣的輿論都在討論胸腔重症專科醫師考試今年只有38人報名,以往都有六、七十人,擔心重症醫師「稀有」,將嚴重衝擊未來加護病房的重症醫師人力,直接受影響的就是民眾在病危時的醫療品質。 台灣醫療訴訟率全球第一 ,一年有300百多位,幾乎就是每日都有醫生被控告,我的同業早已有人去法庭內解釋病情了。我常常想:若有一個行業如此,您們各位誰會願意安心從事救人工作呢?難怪記者會寫下:「以後可能沒重症醫師願意救你了!」 重症醫師專業如我:對於病情病重,我們早已訓練得一點都不慌,隨時想盡辦法奪下死神的鐮刀,但面對人性的自私冰冷,卻出奇的「慌」了。物質豐盛的社會,人心、感恩是如此貧乏。在此環境影響下,重症醫師這特殊行業,也許真的會「荒」了。大家不慌嗎? 我似乎又聽到死神的邪笑聲了,因為願意投入血路,奪下死神鐮刀的專家正逐漸凋零中…… 延伸: 。敲破生命最後一道防線,誰會心碎? 。臺灣醫師不能倒下! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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治療歷程與心得
醫生,你會流淚嗎?
男性47歲,那時來門診告訴我:「來,我準備好了,黃醫師可以好好治療了」他的語氣中有了悲慮、也有了不服氣的眼神看我。 我可以感受晚期肺癌的心痛。在這之前住院,已經被我診斷是晚期肺癌,那時的他情緒低落地說:「我太難接受這個結果,我需要時問沉殿一下……」沉殿好了,正如他說的:「去沉殿,其實是去把後事交待好啦!」 他,就是如此阿莎力的一個工程師。旁邊總帶著一個十歲的小男孩,小男孩無知問:「要給日本的uncle和媽咪知道,爸爸你生病了嗎?」他一個大男人就在我面前淚崩,啊!大人的世界,小孩子是無知且無辜的,了解當他當下心中難過。 很快的3個月後,他的疾病開始邁入最後階段,他的年邁母親在我眼前泣訴自己對兒子的不捨,問我為什麼會如此快速變不好?啊!這是每個癌症病人或家人都會問為什麼病情快速變不好呢?只是病患變不好了,醫者更投入許多方法去搶救,我也不例外,與其解釋說長期抽煙的影響癌症嚴重程度,我更專注投入如何想把他從鬼門關拉回來! 只是現實是很殘酷無情的,我有時候不得不向死神低頭,在和病患母親解釋不好的預後,無知的小孩在問:「爸爸沒有的救了嗎?」那稚嫩臉龐和聲音,在那夜晚的加護病房外頭的走廊,異常似乎有著迴音、況且,我不曾被一個小孩子詢問過病情呢?我被那稚音愕了幾秒,彎下身來看這小男孩說:「爸爸有自己的打算,要出遠門很長一段時間了」 小男孩眼眶泛淚,似乎聽懂了我的表達⋯⋯小男孩擦了一下眼睛,抬頭望我:「醫生,你會流淚嗎?」啊!我真的又愣了幾秒,因為沒有小朋友問過我如此問題,我深深吸了一口氣,告訴眼前的小男孩,我要鼓勵他一下:「我遇到困難,我不易流淚,我天天搶救生命,更不可能輕易流淚⋯⋯」小男孩似乎聽懂了,頻頻在點頭⋯⋯ 以上我寫的經過,已經是超過十五年前的事了,而其實我幾乎也快忘了這個故事,直到上個月,急診來了一通電話,說有一個年輕人來的時候,已經昏迷狀態,緊急插管急救,但是情況仍不樂觀,病患家人只有阿嬤,老婆婆叫急診醫師一定要找我去看,因為年輕人的爸爸以前也是我救的!我到了急診急救室,急診所有醫療人員已經準備好要對這年輕人施行心肺復甦術了,很自然的我也會參與其中,因為當下急救室是有3個病患在急救,這年輕人就是其中一位,對於緊急狀態急救,我身為重症醫師就常常和急診醫師一起在搶救生命了。 當我觸摸到病患身體和手腳瘀青針口準備急救時,我直覺想到是:「天呀,這應該是一個毒蟲才對……」護理人員馬上警覺地叫大家全副防護裝備,因為代表此病患的血液、沫液,醫護人員有可能會接觸傳染、因為對於未知吸毒者,身體內總有意想不到的病毒等等。我看看我們大家急救了一段時間,依舊沒有心跳血壓,我只好說家屬呢?護理人員告知他的阿嬤在外頭,我直接到外頭找到阿嬤,阿嬤已經是身心疲憊,雙手一直在抖問:「醫生,怎樣?有效嗎?」我很殘忍的說:「我們急救了,但他仍然急救無效...」 老婆婆淚珠在眼眶打轉,嘆氣說:「算了吧!誰叫他們父子都不聽話!我....」老婆婆淚眼看我,我知道她有話要說,身為重症醫師我常常會給病患和家屬時間說話,因為傾聽是我個人認為非常重要的溝通管道,婆婆搖頭又搖頭:「兒子年輕時,我叫他不抽菸,他不聽,才肺癌如此嚴重。我也告訴孫子以他爸爸為戒,哪知這孫子從小沒有父母教他、國中開始抽菸,也沒有什麼唸書,打工打到認識了一些壞朋友,每次回家都叫我不用擔心,他一個人可以撐擔一切。一開始我很相信他是一個很堅強的小孩,因為自從他父親往生後,我這愛哭的孫子就很少流淚,我一直以為他長大了,懂事了,哪裡知道……嗚嗚??他跑去吸毒,醫生啊!我命好苦...嗚嗚……」 婆婆悲泣,挽回不了眼前的現實,我不禁開始懺悔,若再回到十五年前,當那小男孩問我:「醫生,你會流淚嗎?」或許我應該回答:「會!醫生和你一樣是有感情的,會流淚,會悲憂的……」也許小男孩成長歲月就不會如此硬拗、如此硬撐、無法有大人在身旁教育的小男孩,拗不過去了,家裡又沒有父母可以哭訴和陪伴,隔代教養問題也未適時獲得處理。 家是避風港嗎?或許對於小男孩的成長過程,那是不可能的吧,也註定了當小男孩變成年輕人時,就踏入了岐途這條路線嗎?我回想這一切,似乎不能挽回眼前已經發生的一切了吧!身為醫生,我開始發現:其實剛剛我早已偷偷流淚了,急救時,那流在掌上的汗水,似淚水般,早已牽套在手套裡濕濕搭搭的。 啊!醫生誰不流淚呢?我手中千萬個病重病患,我可是不願見他們一個又一個接受病悲病苦,而身為醫者,我心中、我手中,或許都一直在流淚,只為了不允我病弱者,如此慘痛度過這一生!這應不只是每位患者或家人的希望,應也是每位重症醫師,這一生最大的期望!而我呢?亦如是謙卑的祈禱著……生命中流淚的每個故事,都能安然渡過! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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治療歷程與心得
臺灣醫師不能倒下!
那是多麼殘酷的事實,醫師是救人的行業,近日卻有人因過勞而倒下、甚至死亡! 今天門診我的患者忽然問我:「醫生,你會生病倒下?」我心裡知道他被最近台灣醫師陸續倒下新聞影響,我苦笑的點頭:「我當然也會生病,尤其大部分醫師上班是超時工作的。」 只見他要走出診間,打開了門、忽然又轉身,神情嚴肅看我:「黃醫師,如此重症醫療專科醫師很少,你真的不能像他們倒下,我父親你把他救活了,我老媽至今一直謝謝你,她昨天看到新聞報導說很多認真打拼的醫生會倒下,就叫我今天回診要告訴你,把自己健康弄好,我們全家都要靠你......,」我忽然數秒間感受到自己選這科醫師是有多重要。  常常私下討論,在台灣有種行業叫醫生、當你進入這行業,你的平均壽命就會比一般人短、你的專業也會反覆受到挑戰和置疑,當我專業用呼吸管替病患保持呼吸道通暢是高技能時,才發現其報酬率竟是比通一條馬桶管路更便宜,接生小孩的人命,是比不接生一條狗的價值;這就是目前台灣引人注意的廉價醫療。 當我們把賺不賺錢不當一回事,我們這種專業,就用了熱情搶救每個危險且急重症患者,無奈如果救不好、若接生不好、若好了又變壞,若一直沒好、一定強烈置疑是你的疏失、病況持續不穩定、或是猝死或突發狀況,也一定是醫師的疏失、造就了台灣每日都有醫師必須要上法庭(有哪個專業領域,每天都有人成為被告的?尤其是急重症、外科系),向法官、檢察官報告自己的清白,我同行曾經上法庭,他說:「當你用神聖的任務救不回人命、法庭未還予你的清白時,其實你早已像殺人犯在法庭羞辱了。即使最後你能全身而退,還你清白,那所謂的神聖救人行業,從此也不再清白了......」,於是我看到同行醫師,用其美麗的話語,推掉一個又一個病患、反正不要在我手上死掉就好;以上的忙碌工作包括了值班、做醫療處置、上法庭、還要面對全球最引以為傲的刪除給付現象,所以醫生也是書記,因為健保局審查委員都會事後孔明告訴醫師,這不符合給付標準。這個行業就是要寫申覆、再申覆、再再申覆中,對了,在大醫院還得做研究、寫論文......」。 想要選讀醫學系的學生,大概只有想到醫學救人,殊不知在台當醫生,除了醫院環境要熟悉、還要熟悉法律、法院以及健保局的環境,最後!最後!最諷刺的,最不熟悉的是自己的健康了! 這些忽然倒下的醫生都剛好在壯年期、也就是醫療經驗,技能和知識,最頂尖的平原上,而有誰了解這些,是用個人身體操勞、再操勞、再度操勞......一直到了倒下那時刻。我曾看過我的同行,才壯年期,早上八點進去開第一台小刀、早上十點輪到他躺在手術台上被人緊急開刀,從此以後不在人間醒過來。 當醫生的健康若不再重要時,病患的健康狀況又如何搶救呢?我們要求醫生守護病患健康、就如我們要求士兵守衛國土一般、而這些士兵健康狀況出現問題,一個又一個倒下、大家都以為不害怕嗎?如果了解台灣因為醫療持續廉價、醫糾繼續昇高、醫生陸續操時上班,約20年後、30年後的台灣……當我們正身體敗壞,正需要急重症專科醫師或開刀技術的醫師、台灣可能早已沒有這些醫師,即使有,也是常常負荷不了,就會像如今在新加坡和馬來西亞,他們都在接收鄰國不同急重症的病患,也許未來台灣人要開刀,要專機送到越南、泰國去治療了,也不足為奇了。當然台灣人也可以選擇到大陸去、或許那時在台的醫療權威,都是來自蒙古或東北的大夫了!所以看到醫師倒下又倒下、看到了危機嗎?也就是看到你老後身體的危機嗎?看到未來的自己的子女生病,臥倒是在外國時,你不會難過嗎? 台灣的醫生不能倒下!多麼不希望50年後,連國外的醫師會笑說:當時台灣醫療號稱國際水準、號稱亞洲第一,現在台灣急重症病危病人一直被送到這裡……那時情況,就已不是輸掉了健康、而是輸了整個門面了,不是嗎! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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善終
放下,也是一種治療
那天,替你作了脊椎核磁共振檢查,看到腫瘤已經在脊椎骨頭到處轉移,對你的治療我心中已經有譜了,只是我想聽你的意見如何,因為我知道病患和醫師的觀念會不一致的。 畢竟你的晚期肺癌,從3年前開始在我這裡治療,你很勇敢的從一開始接受開刀、到轉介到我這裡接受化學治療、這間中有腦部轉移,你還勇敢的接受放射治療!這或許跟你是個嚴苛的球隊教練的個性有關吧!每次你都會認真作筆記、看你密密麻麻日記,你每次來門診,總是用了至少半個小時細訴你在家裡的症狀和心情變化;我每每會耐心等候聽你説完一切,才開始我們的診治討論。 只是我看到你如此勇敢面對,到了病程的末端時,對你的病情,我反而開始焦慮了!是我之前的治療計劃太成功了嗎?每次在你不好的時候,又搶救回來了,於是你對我產生了莫大成功的信心。  當我告訴你,我想聽聽你的意見,你微笑:「我沒有意見,交給醫師處理就好!」於是我很專業的告知你,市場上可以用的化學藥物,你已經用上了,也就是對於目前的到處轉移,我會以藥物來解除症狀為主,而不會再針對癌症治療,因為恐你的身體會承受不了。 你低頭:「我的癌症已經到了盡頭?」我堅定眼神看你點頭!你太太早泛淚:「拜託黃醫師,拜託黃醫師!不要這樣!不要這樣!想辦法救救他呀……」你泛紅眼看我:「球賽會有結束時候……可是,我會不服氣,因為我還想要再戰一次,有機會嗎?」 每當我的病患告知他的期望,而我心中的期望卻不如他所望時,我和一般人一樣會有掙扎的,但是專業已經訓練我得知,我心中依舊會有一個很好的治療選項,那就是教育我的癌末病人選擇「放下」! 無奈這是如此違背這個教練訓練原則,他都在教育球員堅強、勇敢一點;果然只見他說:「放下一切,不作治療;黃醫師,這個決定我需要和家人討論一下!」那天門診後,護理師告知我你跑去別的醫院治療了,因為你心中的治療選擇項目,目前並沒有包括「放下」這個選項呀! 今天是星期天一大早,我被找來急診室,因為我被告知昏迷的你、還有你情緒失控的太太。在急救室看到你早已被插著呼吸管、尿管和鼻胃管、血失控的從鼻胃管流出、全身網狀紫斑的覆蓋著,得知白血球過低引起了敗血性休克導致了你意識不淸了。 原來你去別的醫院打了毒性超強的化學藥劑,身體不能接受,就忽然倒下來了。當然你平常外表看起來像正常健康人,急診室裡最不能接受的就是太太了,她抓著我的白袍衣袖泣問:「為什麼,他好好的人,一下子就昏迷不説話了!為什麼?為什麼?求求你救救他……」這畫面發生在任何家人都真是難以接受呀。 只是一般人以為癌症治療方式只有開刀、化學治療和放射治療、甚至現代的標靶治療或免疫治療!無奈這些科學上的治療方式,只是針對肉體來治療,而這些治療不只是大家擔憂副作用或毒性或併發症,但仍舊有其治療極限的,尤其當癌症已經失控,在全身蔓延、我們的醫療處置是有所限制時,這時,我們臨床上所謂的「支持性治療」就得考慮進去了;我們不只對身體作支持性治療:例如用藥物解決疼痛、呼吸困難等等,我們也是會想對癌末病患,心裡給予最大的支持性治療:例如放下對生命的執著,才能有機會向他道謝的人,自己親口說謝謝、才真的在身體有能力時,有了家人陪伴、也可反省自己對自己懺悔、道歉不能永遠陪同、放心一切,離別人世間是自然的一件事。 其實我們應平常和家人要討論如何面對放下才對,只是臨床上常常看到癌末病患不放手、家屬不放手、甚至醫護人員也不放手。我的護理師:「主任,要教育一個棒球教練『放下』是很難的呀!」我點頭承認,但我卻反問:「我不會打球,但我要一個球隊可以完美演出,除了要去抓球、不也是要懂得把球放出,才可以完成這場遊戲嗎?」護理師似乎有所悟:「對呀!我們日常生活教育堅強、勇敢一點;但當你我生命在極限盡頭,我們不也是要堅強、勇敢一點選擇「放下」,因為這才能避免自己痛苦死亡,家人也才能來得及凖備;反之不放下,就是自己肉體受摧殘、家人在心裡也煎熬萬般!」 只見她轉了頭嘆氣:「有時候病患選擇了放手、家人不一定會放下,醫護也不見得放下呀!」我在日記寫下:我承認這「放下」這選項,是要大家一同打勾才能完成的治療,只是又有幾人能看透,「放下」,其實,是避免死前被凌虐的最佳治療方式呢! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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健保
更多的思考,在向醫護與救難人員致敬之後
你們知道嗎?在我們生命最危急時,即將失去生命時,我們需要兩種專業人員,把自己甚至親人從鬼門關拉回來,一個是醫護人員、一個是救難人員;臺灣歷經了921大地震、SARS大爆發、甲仙地震和八仙䴤爆之後,漸漸使臺灣無論是醫療和救難的訓練和設備都躋身國際水準之列。最簡單看看這次臺南救災現塲,那些硬體設備先進科技一一呈現使用,大大小小輕重工具幾乎都有,比921當年的簡陋設備精良太多了,不相信可以回去看看當時的救災現場影像,那時大家慌了、慌了、醜了! 今與昔比,真的大大不一樣了,我們不只設備精良、人員訓練品質也提昇,現在現場救災都會在鋼盔上配置GoPro真實錄影畫面,我們更看到了,救難人員要克服自己不怕那些殘破危險現場,救難人員如何把自己跪下、彎下,蠕動身驅前往、要救眼前的珍貴生命,那不只是體能考驗,更是勇氣表現,因為擺在眼前是許多尖銳的物品如釘子、玻璃碎片、還有隨時石頭水泥一不穏就是自己先被壓死了呢! 我曽聼一個救難人員說:「當災難來臨,大家會往外跑,我們卻被訓練往災難最重區域衝過去……」說著、說著他哭了,我當時儍住了、一個鐡漢怎如此易掉落淚水呢?才知道原來當時有司法判決結果,直接打傷他鐡般的心,一個山難救災中,和他同行的人被判刑,因為被法官認定有疏失。這種去災難現場冒險救難、犧牲與家人團聚,結果換來判刑賠償的下場,那以後還有誰要當救難人員去搶救生命呢? 我當時拍拍他肩膀,順便給他看看臺灣近十年醫療糾紛案子,如何濫訴的增加,我告訴他:「一年只有365天,臺灣平均幾乎每天都有一個醫師捲入醫療糾紛司法案子……」他聼了、睜大眼晴問:「什麼,你們急重症人員比我們更慘?」 我點頭苦笑,然後告訴他一個真實故事:幾十年前,一個學長和我私下聊天,他投入急重症病患搶救,幾十年裡已經身披三個醫療糾紛案子,上法院不十幾次,他苦笑說:「身為救人的醫師,但在成為被告時,在法院時,瞬間你好像是殺人罪犯的被告、差別只是你沒有被上銬……」說著,說著,他眼眶紅了。一個類似醫療糾紛或真的醫療糾紛,可以讓一個原本醫療體制用盡訓練有成的専科醫師,放下其重裝備,離開加護病房,代價何其高?敲破生命最後一道防線,誰會心碎?」聼完後,他也拍拍我肩膀了:「原來跟你們比,我們幸運多了!」我點頭:「跟生命危險,需要搶救的人比較,我們何嚐不是幸運多了呢?」我們哈哈大笑擊掌:走!一起吃飯去... 大年初一我接到他的電話拜年,我問他:「你在哪裡啊?」;「台南救災現場啊!」他也問:「你在哪裡啊?」「加護病房現場呀!」我們通電話很短,也許不到一分鐘,聽到我們大聲歡笑:還沒有死,咱們還可以去搶救生命!只要確定彼此活著,我們馬上也就各自回到崗位現場。 現場!沒有錯,我們都已經被訓練好,得隨時都回到現場:若有注意到,台灣目前缐上救難人員素質也提高,已經不再只是會冷冷冰冰的打洞、鋸鋼或破牆、也會發揮鼓勵作用、安定在黑暗中、尚被壓迫的災民信心喊話,我們透過先進影像紀錄,傳到媒體、網路,什至已傳到人人的心裡……在這最寒冷春季、臺灣體感溫度很低,很低,不到10度C,但救難人員第一現場的信心鼓勵話語,卻是最溫暖、最暖化的工具! 所以我們在臺灣常常問自己:臺灣什麼最美?人情最美!這點在過年中、更美了! 其實面對大型的災難,我們第一缐人員都已經準備妥當,唯一未準備好的或許就是政策了;如何找出不能蓋房子的地區、或土壤液化的地點?如何防災?如何落實平常的安全措施和檢查?如何教育民衆不要濫用急診?如何不讓失控民眾毆打醫護人員?又如何讓司法糾紛降低?畢竟這兩個專業人員訓練和養成非常困難又非常珍貴。但是還是會有一些搶救生命的專業人員在搶救別人的生命後,自己不小心就變成被告了,這真的違反人性的倫理道德向善原則、甚至也會傷害這些優秀人才,而很不可思議的,大部分這些醫護人員和救難人員,依然堅守崗位不退縮,也不會回家過年;如果這不是愛生命的勇氣,那又是什麼呢? 所以我説:《臺灣最美是人情、臺灣最勇就是堅持》了! 過年期間,咱們就向臺灣仍在第一缐和死神戰鬥的,這些勇士們説「謝謝你們」、「辛苦您了」,同樣四個字,我相信這可比說「恭喜發財」或「富貴滿堂」更入心、更高興喔! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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健保
健保DRG教育我如何當「滾滾蛋」?
在健保全面DRG尚未啓動之下,在病患還未成為人球推拖之前,恐怕健保署也已經成為「人球」,自己在推拖,而不自知呢? 1月20日看自由時報,目前並沒有任何指示説DRG要在三月一日上路?而在1月29日衛福部就宣布「三月一日起國內醫院全面實施DRG」。 對於一般民眾或第一缐醫療人員,如此偉大的衛生計劃,由沒有事先指示或明確消息、卻在短短一週後,就有了指示,對於民主法治國家的臺灣群眾,那是很錯愕的。儘管制定者和先進們,當天在衛福部敢大聲說「不會有人球」、這個「實施成效很好」,似乎大家都是關在辦公室內溝通完成的,可知在這醫病高張不良時代的醫師和病患、家屬、我們是直接執行者、我們是直接感受者,如此迅速的指示下,甚至我們已經是受害者了,可知這佈達,真的很急、很急;急到令人人喘息不過來了……大家只好陸續反覆不停的反撲了!  其實如此急速佈達,大家都開始亂了、慌張了,第一線醫師幾乎反彈了,我的優秀學妹新科立委林靜儀醫師,就趕緊找相關人員來溝通,有趣的推拖「人球現象」即刻產生了:首先相關人員即刻否認,反正就「推給」1月20日「媒體報導」是有問題的「引述自林靜儀醫師:我個人還是認為,1月20日的否認(蔡副署長說她沒有否認,是報導問題),是一種欺騙」、這顆滾球,再繼續「推給」因為現有「文官制度」問題啦,必須等到上級長官部長蓋章核發公文,才可以宣布喔!沒有錯啦,一切依SOP辦理,但是一遇到如此複雜性的DRG,身為官者,有問題都推給「別人和制度」,可了解在病患還未成為人球推拖之前,恐怕健保署自己已經成為人球,一直在推拖呢? 更何況,各位制度改革者,你們不是很早就已經跟大家說,怎麼會又什麼機關?有什麼溝通又溝通、協議又協議呢?結果現輪到自己當「人球」,先推拖,先滾了好幾回,好幾天了;各位先進們,你們不頭暈呀?我個人早已被這個「全面實施」、號稱無害的好政策,卻已看出健保署先深深受其害了,而身為第一線急重症人員的我,卻又如何相信DRG全面實施後,不會有人球在臺灣到處滾滾滾呢? DRG目的是為了提升理想中醫療服務效率(指標為住院天數、轉院率、3日內急診率、和14日內再入院率);個人只能說那是美好理想天堂的最佳服務品質呀!現實於人間的疾病,不一定是如此;想想一個肝硬化的病患,大量的吐血,經內視鏡手術止血,哪個在人間服務的醫生,敢擔保不會3日內不會再大吐血,不會來急診;又豈能說14日內不會再入院,就是在降低醫療服務,而不是醫師依病情需要,隨時搶救生命呢?還是要醫師必須想盡辦法不違反DRG,來搶救生命呢?要知道在現實的人間、只要一個氣溫變化、一個小感冒又把這些疾病患者,隨時又拉回來急診或病房了,難道要患者在家忍忍等等14天後嗎?按著自己良心道德的醫師,有些就建議轉到其他醫院吧(因3日內回急診、因14日再入院),反正慚愧已經無法提供DRG良好的醫療服務策略呢!倒大霉的肯定是一般民眾和家屬,他們會像滾球一樣推來推去,滾滾來回於醫院之間。 也許大家應該坐下來好好思考,都會知道在人間的任何疾病,一切是如此不可預測、不可斷定的、不可擔保的;只有在理想天堂,才可享有免住院、免轉院、免3日急診報到、免14日再入院的,因為神仙不會有疾病,當然醫療服務是絕佳的。 好吧,我目前人住在人間,那就回來人間誠實面對吧:針對複雜病情、併發症或是高風險個案,超過DRG給付上限,健保署表示就請檢附病歷進入核實申報?我們身為急重症第一缐人員,誰還會相信只要病歴全寫好就可以給付了?別傻了,在加護病房病患依病情休克狀態中,問問看我們健保神奇委員,依舊因超過天數,依舊照刪除;健保署會回應我們沒有要對複雜的個案,超過給付不會不給呀,是你們病歷不符呀,我們可有請醫療同懠做審查喔! 是呀、一群事後諸葛的專家委員可以隱藏自己姓名,不用對你的第一缐醫師負責下,燜著自己良心,大大刪除即可,豈不知我們第一缐急重症醫師是一律依病患看實際病情;這和奇怪的委員依文字看病情不同的;所以醫師常常看到「維持原議刪除」字樣,刪除率不夠好,是否也會對醫療服務的提升有影響,就不得而知了,因為這一個機制,並不納入DRG制度喔! 所以收到一個高風險困難的病患,由於長期健保審查制度「不完美」、現在又想裝置上一個「假設完美」的DRG制度,我看到了,又是一個增加負擔、一個懲罰醫師的機器,正在很複雜地運轉,這號稱全世界最好的全民健保,是一個滾滾、滾滾的蛋,易碎、易變形、易推拖,但是找不到人來捍衛、負責,我焦慮了、我擔心了,我教育生命是無可控制的無常,DRG卻要教育我生命是「常常」可以控制的,身為急重症醫師,我第一線投入火塲搶救病患生命於瞬間,熱情卻被DRG來澆亂了、灌亂了,誰可以告訴我,身為重症醫師,第一次感受到自己怎麼會像是一個「滾滾蛋」,保護不了我的病患真情生命於人世間。 佛祖呀,這人間的疾苦,這悲憂而來的DRG,我該如何堅守渡過呢? 其實毎種衛生計劃都是為了病患好,正如每個醫生的治療也都是為了病患好,也許大家要省思如何製造最大福址予病患,可以反覆不停溝通、說明澄清足夠,才是大家共同要勉勵的目標方向,才能解除彼此疑惑和擔憂。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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治療歷程與心得
一位脾氣暴躁的名醫
一個脾氣暴躁的名醫,送到我的眼前已經昏迷不醒了,身上有著鼻胃管、呼吸內管、尿管、動脈導管、中央靜脈導管,還有兩條般靜脈注射大導管,我看了,很不可思議:他癌症末期了,怎麼會到如此地步? 我找他的家人一起坐下來,原來他從疾病發現到變成如此也不過3個月時間而已,病患本身很大男人主義,家中大小事他一個人說了就算,沒有人敢違背,只是我不解一個膽道癌末期,怎麼沒有人跟他説呢? 原來由於他的不好脾氣,連家人都不願告知他的病情、那些醫師也沒有人敢告訴他,只是說有膽結石而已,因而到今天忽然昏迷不醒,原來這是一個集體向名醫撤謊的故事…… 我走到床邊摸著他依舊溫溫的手,可惜家裡沒有人敢替他簽署撤離維生系統同意書,看著他忽有皺眉、忽有嘴巴微動要把管子吐掉的動作,病患也許快清醒了,其實當下我心中也如此祈禱,因為似乎只有如此他才可以決定自己有善終,無法指望家人。 我看門診到一半接到電話:他真的醒過來了,我趕緊過去看他:在加護病房見他開始反抗得厲害! 這是可預期的,因為對他而言,只是像睡醒了卻突然發現床邊一群穿著白衣服陌生人在他的頭上、身上和腳下,他當然很恐懼,開始抗拒起來。很快的,他發現自己雙手雙腳被綁在床上不能動,還有嘴巴被插管、膠帶綑綁住不能說話,他有盡力氣開始摔頭、搖頭,因為脖子搖晃是他唯一可以動的關節。 接著他的頭、他的脖子也被迫約束固定,不能動了,因為他身上有太多維持生命的管子,只要一被扯掉或脫落,對醫護人員來說這是有關病患安全的主要任務,當然不允許病患如此躁動的。 頭上生命監視系統,隨著不時的身體扭動,也一直警示聲大響,似乎正如他説「我不要!我不要!我不要這樣……」 我來了,握住他的手,坐在他床邊:自我介紹,告知他我等下會來拔管,但是要他保持冷靜,說完了,我覺得不太可能他會乖乖不暴躁亂動,「老師,請聽好,緩緩閉上雙眼,心中隨我反覆唸阿彌陀佛……」 他真的聽我的話了,他保持冷靜下來,順便告知呼吸治療師準備好拔管動作,我始終握住他的手,讓他知道我一直在床邊而得安心! 當管子從嘴巴拿掉,我才叫他張開眼晴,我另一手輕拍他肩膀:「辛苦了!」只是如此一個輕輕拍,他的男兒淚掉下來了,從雙頰流到嘴角,我遞紙巾給他,豈知流更多淚:「我錯了!我錯了!嗚……嗚」 我和護理師同時疑惑看他:「我以前告知我病患,有簽署DNR的,就不用再來看我門診,因為我不願醫療資源花在這些身上……」 他搖晃頭:「原來我錯了,我如此情況,你還都願意坐在床邊等我恢復……」眼前的他,以前那硬漢脾氣角色全無了,我知道這是告知他病情的好時機,他開始有了歡笑點頭,我心想知道病情不是應該更難過嗎? 他微笑:「其實不瞞黃主任,我早已知道自己病情,我只是看我的家人和醫療人員在撒謊演戲,本想一切規劃好後再向家人宣布,只是這次來太快了。我知道我沒有時間了,叫我的家人全進來……」 我點頭,然後頓了幾秒,他看到了「怎麼了?」「老師,你什麼時候會簽DNR?」他不遲疑回答:「就是現在。」就如此我在加護病房伴隨大家一切善終辦妥,才回去門診繼續看診。 當天下班前,去安寧緩和病房看看老師,社工人員打電話給我;説有患者投訴當天上午十點來,下午三點才看到我,診間中還離開很久一段時間呢?啊!老師在旁聽到了:「這樣投訴你不生氣嗎?」我苦笑:「我是真的在加護病房工作,不是去休閒,可能一般人不太清楚吧!」 只見老師倒吸了一口氣:「唉!像我一直在門診看病患,那些門診病人相對穏定好治療多了,而你又門診和加護病房,從穩定到不穩定的病人都包括了,還要大家好好善終!謝謝你!不是每個醫師願意如此。至少幾十年來,我就是不願如此的一名醫師!但你的作法,卻令我感動不已……」 回途路上腳步不知不覺放輕鬆了,我身邊跟著護理師:「主任被投訴了,還如此輕快腳步?」我才停止腳步認真說:「不希望救不回來了的病重末期病人,還要繼續受苦……這是善念也是善行,你看連名醫老師那麼堅硬性格,也在生命最後一刻放柔軟,我們知道這是行善的事,就堅持到底,即使過程中偶有投訴埋怨呀。」 「真希望每個醫師會如此像你放寬!」「我們改變不了別人,但我們可以改變生命盡頭的人,這無關他的脾氣如何、或職業為何,人人得死,故也期望人人得以善終啊!」 護理師步聽完,腳步開始輕快起來了,我知道:她會和我一樣,傻傻的一直輕快行善至終的,不是嗎? <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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善終
當善終決定權落在失控的家人手上……
一個婆婆淋巴癌末期住在加護病房,意識清楚,但病情不太樂觀,與家人開會討論若不好是否要急救,家人如此猶䂊:「她沒有救了嗎?」、「她可以活多久?」、「她不能死呀,醫師你要想辦法…」這些問題是一般家人正常的反應、也是常問的,但是幾乎不會有人問:「急救痛苦嗎?」 而我開家庭會議主要除了告知處置和病況,其實就在保護他們的家人能適時得予善終。 了解我的護理師會説:「主任,你常常這樣耗時間去跟家人去開會、去溝通,有時還被家人質疑、被唸呢!」我總是苦笑:「醫師工作除了搶救生命,也得對生命善終,這才是完全尊重生命!」 其實苦笑、真的很苦,笑出來是疲憊得沒有味道的,因為我剛剛值班已經十幾個小時沒有休息了。 一個陷入肝癌昏迷的患者,情況不樂觀,小夜九點叫他的太太來討論病況、順便問她要不要給予病患急救,如果生命已經在盡頭。 太太一開始很冷靜,但是當要簽署DNR同意書時,她變得情緒激動、淚崩在旁,簽署不下去;她在床邊跪下:「我怎麼可以放棄你……嗚嗚……」時間過去了,太太依舊要醫療志工在旁安撫。 A護理師:「主任,血壓往下了,」此時警示器大聲叫,我們深知此病患正在往鬼門關靠近,長嘆問旁邊護理師:「兒子呢?」護理師:「兒子說今天星期六晚上,正在參加活動,要晚一點會過來;女兒住外縣市,要更晩一點才會到。」 因此我們就依醫療常規用升壓劑和強心劑維持病患的心跳、血壓,然而現實是殘酷的,病患對這些反應不好,病況依舊不樂觀。好不容易等到兒子來了,大家以為兒子可以決定很多、或可安慰母親的悲傷,但隨著兒子身上和嘴裡飄出的酒味,我們被兒子毫無尊重的謾罵驚覺,原來我們在週六晚上呼叫過來的兒子是酒鬼,且已經喝醉了! 儘管他對著我和護理師語無倫次、粗話連篇;唉!我轉身看看可憐的病患,血已經開始從鼻胃管流出、身上的瘀青紫斑愈來愈明顯……心想:「你有太太、你有兒子,這些親人卻無法協助你善終,只因為你之前沒有自己簽下DNR意願書。」這個善終DNR決定權,竟落在完全失控的家人的手上了。 B護理師:「我們等一下要開始心肺復甦術了,要撐到兒子明天酒醒,」我搖搖頭:「等兒子酒醒過來?他會說昨晚醫師沒有解䆁病情呀!病患急著回家了。」 C護理師:「主任,我們依SOP繼續做下去,反正你已經告知太太和兒子了!」是呀!依常規告知實情,就盡了醫師該告知的義務,其他就等時間來CPR急救,若急救30分鐘急救無效,就宣布死亡;這些SOP毎個醫護人員都很清楚,而且一定會去做到的。 然而在我心中,那是不得不的措施呀!我心想:嗯!我還可以如何協助癌末患者,不予SOP急救去摧毀身體呢?在病患家人已經完全無法做明確的決定時,怎麼辦呢? 上天似乎聽到我被酒醉人謾罵的辛酸、上天似乎聼到我內心不願病患最後一刻受苦的心聲,上天終於派來了一個使者,患者的大女兒。看看牆壁鐘錶已經是凌晨2點了,天呀!原來我們已被酒鬼在加護病房内外鬧了2個多小時,雖是半夜了,我仍隨即把家人聚一起,大女兒安慰了媽咪、訓了弟弟,四周一切不安的情緒似乎才穩下來,大女兒協助大家簽署DNR,淮允他們陪伴在病患床邊,直到病患生命結束,當我處理一切完畢,已經凌晨四點,我今天值班竟然已經20個小時未休息。 我的護理師:「主任,願意被家屬哭罵、也不願棄守善終嗎?」我累得用微語:「生命工作者,我知道可善而不去善,是真「喪!喪失了善終,也會喪失了我於人世間行善於終的目標;我知道可善而去善,是真「善」!是能拔苦難,予善待生命,這不就是師父教育的人間菩薩道嗎?」 護理師紅了眼眶:「謝謝主任菩薩,我們會願人人如此行善於人人身上、由始至終!」 我拖著很疲弱的身軀躺在值班室內的床上,或許是因為我又堅持完成一個生命的善終,忽然感受心中很安寧、很溫暖、很放下,一下子入睡,夢中似乎見到那患者對我微笑點頭,才發現:「病患的微笑,是醫者最無價的回饋」,這句話,是真的!謝謝我的患者! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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善終
最恐怖的是在生命末期,還不能依自己心願好死
伯伯今年78歲,之前在別的醫院診斷癌症末期,這次因為很喘,喘到無法送到他原本醫院,半夜就被送來本院急診,急診醫師和兒子溝通,了解兒子態度是無論如何都要求醫師要救到底,很快的伯伯就送入加護病房了。 伯伯入加護病房,即使已經給了氧氣治療,依然喘噓噓,值班醫師問伯伯要不要插管治療,伯伯拒絕了,問他為什麼,才知他上個月才被插管急救過,他表示非常痛苦,他不想被插管,至今胸部因胸壓導致肋骨骨折和電擊,還在疼痛;由於插管他就被迫躺在床上不能説話、四肢被迫約束不能動、也無法下床,他恐懼眼神和涙水一直在眼眶裡打轉,任何醫護人員聽癌末病患如此表達,都能理解和給予尊重的。 值班醫師出去和在加護病房外頭等待的兒子說明父親意願,其實每個人打從心裡會期望依伯伯的決定,因為才急診出院不到2星期,又因同樣情況病危受苦,更何況伯伯是意識很清楚表達了一切;只見兒子臉色一沉說:「讓我進去和我父親討論看看...」 只見兒子拖著沈重腳步,走向伯伯,站立瞪了伯伯幾秒,接下來是責罵了:「你是怎樣?自己命都不要,你搞什麼?」「你以爲懂什麼,不急救你會活下去?」「我是你的兒子,我說了就算,誰不急救你,告訴我,告訴我啊!」 轉頭對我們醫護人員:「你們誰不急救我父親,我就告誰!」他那狂燥罵的聲音,響徹夜空,伯伯只是偶爾用他無力的手指抖動指向兒子,氣得喘不過來,連一句話也說不出來的,兒子狂氣到對伯伯罵出了一大堆髒話,難聽到極點,護理師馬上分成了2組人馬,一組安撫兒子的情緒、一組又對伯伯安慰,把情緒激動的兒子拉出外頭,請志工協助安撫;伯伯全身顫抖,很快被接下來的醫療常規打藥鎮定、又被再次插了呼吸管子、鼻胃管、尿管、隨著血壓拉不太回來正常,接下來又裝置入動脈導管、中央靜脈導管等;當然伯伯再次被約束、四肢和全身再次緊緊挷在床上不能動了。 我看到伯伯時,已經是隔天早上,昨晚的一切大家一五一十回報;年輕醫師一直擔心我瞪他,替癌末病患做了那麼多處置,一直反覆說有和病患本人談過、癌末病患本身不願,可是兒子很爆怒堅持要救到底;其實我能諒解值班醫師的,若沒有去做,肯定兒子會告他的,若他不施行急救滿足了病患的心願,給他安寧往生;在人世間,只有伯伯會謝謝感激值班醫師,只可惜殘酷現實在上法院時,那時候伯伯早已不在人間,死無對證呀! 我和一群醫護人員在床邊看伯伯,伯伯早已陷入深度昏迷,再怎麼拍打他,也毫無反應了;尿已經開始沒有出來了,三種昇壓劑、強心劑正在使用、血壓也只有60上下左右、大腿2側出現了網狀紋路、這是嚴重休克才會出現痕跡、鼻胃管正流血、全身也逐漸出紫班,我看了伯伯慘況,握住伯伯冰冷的右手,不禁嘆氣:「如果你們是伯伯,感受如何?」我等了幾秒,回頭看大家,才有護理師A:「伯伯一定不舒服!」護理師B:「可是兒子完全不放他走啊!」值班醫師:「主任,你要進入撒離維生系統程序?」我搖搖頭:「兒子呢?請聯絡一下好嗎?」我現在能做什麼呢?只有趕緊叫回狂駡父親的兒子回來,當然也包括了所有家人,我的同仁知道我又要替病患家庭會議了。 或許他們或多或少有心理準備,很快就到齊了。我誠懇告知我們團隊一整晚急救,伯伯生命已經走到盡頭了,想聽聽大家意見,兒子情緒似乎未穩定下來:「我才把父親送來一個晚上急救,就說我老爸沒有救了,你們有沒有急救不當?你們這是什麼醫院!」 兒子還在情緒失控狀態,我儘管心裡在想:不急救,你要告醫護人員;急救不成,你又說大家急救不當,其實這種前後說法,都是在傷害醫護專業的心啊!我依舊耐心地說明前因後果,並帶所有家人直接到床邊看伯伯全身瘀血冰冷身體;這時候,兒子忽然跪下床邊:「爸爸,對不起,我不知急救後整個身軀變化那麼大,那麼一直讓你七孔流血躺在床上,我不要、我不要這樣的...嗚嗚!」我彎下腰把兒子拉起來,眼前血壓已經快量不到了,也趁兒子有懺悔之心:「爸爸想要回家休息,病太重太累了,你愛爸爸,我們大家愛爸爸,就陪伴爸爸回家,好嗎?」終於整個家庭能夠接受事實,團隊就協助伯伯完成了要回家的所有程序。 其實臨床上也看到不少類似這種殘酷的實情;尤其是那種被強迫下的急救,大家都得急救。最痛苦就是病患自己了,可以想像伯伯一定想像不到,56年前他喜獲麟兒的喜悅、56年後臨終前看到的是兒子失控駡髒話對著自己畫面,更重要最後自己沒力氣拒絕兒子替他做的決定,更不用說還有什麼力氣駡回兒子;而完全必須守法的醫護人員就得依醫療常規走完急救程序,一直急救到底,不需理會這種急救是無效的醫療,也假裝不知道這種急救措施包括胸壓、插管、電擊帶給這癌症末期患者即傷害、又痛苦、亦催殘,不然醫護人員會被告的。 這種強迫下的急救,最後連伯伯的兒子也得付出懺悔的代價,奪取病患本身意願,不理其自尊心,我常看了自己心裡還是不舒服。可知我們人人怕死,但最怕的,最恐怖的、也最令人難過就是,在生命末期,不能依自己心願好死。或許我們該思考如何還給病人,在疾病末期時,應有的「病患自主權利」,好死或是善終,簡單而言:也不過是每個人生命最後,還都能平安、祥和度過就好,不是嗎? <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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治療歷程與心得
颱風天裡的急救聲
那是一位肺癌末期病患,已經治療3年左右,近六個月已經是到處積水和轉移,經多次化療依舊無效控制腫瘤。 這次由別的醫院轉入,而今天剛好是颱風天,我依舊一早來醫院,就看到此病人,喘噓噓在那床上,意識已經開始有不凊楚,説話有一句沒一句的。 我要立即尋找家人,因為我知道他正在休克當中,尿液也愈來愈少了,家人只有太太和2位未成年的孩子,還有病患的弟弟剛好也在醫院,我隨即和病患太太及他弟弟解釋病况,當提及是否需要急救,我就用圖解釋說明什麼是心肺復甦術,希望能替患者爭取到善終,至少希望這位癌末病患最後不必用到冰冷機器支撐或胸壓或電擊催殘。 病患弟弟眉皺沈思一下:「我想我不會再讓他接受急救,再看看嫂子意見如何?」只見病患太太,焦慮且失落的眼神看著我們,停了很久思考才説:「我再考慮看看.……」當然在埸有權決定病患一切的就是這個太太,了解她需要時間消化會議上我所說的,答應我醫療團隊中午才來問她的決定。 可是現實很殘酷,病患病況已經開始不行了,我再次叫太太進來説明,患者生命隨時會結束,問她有否決定不執行心肺復甦術如病患弟弟所說,因為依醫療標準作業流程,接下來,就是進入心肺復甦術,也就是急救流程……。太太開始手抖腳軟,反覆一直問為什麼這麼快,「你不會去救救他嗎?拜託!拜託!」整個人早已淚水直流跪在地上了,唉! 我倒吸了一口氣,因為我知道這個太太心情很差,很差到極點…情緒崩潰中…這如何作決定呢? 殘酷的急救措施也依醫療標準作業流程,一一套上去了。回到床邊,護理師在問:「怎麼辦?社工人員還在安撫太太失控的情緒,主任,怎麼辦?」眼看患者生命跡象一會兒有、一會兒又沒有,我忽然想到剛剛離開的病患弟弟,叫他回來,因為太太一個人是完全沒有家人支持在身旁的,病患弟弟好不容易趕來已經是一個小時後了,我們已經急救一小時,因為太太還在那情緒失控中,根本不了解我們任何人的解釋,還好弟弟趕來,我又和他們大家討論病情,而這次討論我不是再討論不施行心肺復甦術,而是直接告知超過30分鐘急救無效,病患要回家了。 也許有了弟弟在身旁支持,太太情緒才慢慢撫平、才能勉強接受事實。 其實這是很典型的現象,家人事先沒有談好自己的善終、又不放手,類似故事反覆在加護病房上演。華人的觀念,在平常或在家是不談生死、更不會談好善終,大家只在乎病情可以治療好,但是萬一不能治療好呢?萬一在生命最後呢?萬一真的要急救呢?這些真的要事先準備和討論好。 我最心疼的就是常見只留給另一半單獨做決策;當我看到配偶一個人跪在地情緒失控、本人躺在床上任醫療科學的標準作業流程無情的操作,心情是很複雜的,尤其像此癌末病患,他有3年時機,真的可以好好簽下「不施行心肺復甦術意願書」,不要在生命最後一刻受盡醫療人員急救摧殘,可是他沒有;當真的危險來臨了,另一半,也就是他太太,仍有機會替病患簽下「不施行心肺復甦術同意書」,她也依舊沒有,而身為醫者,我們是不能強制執行他們簽署的,當病患有了家人,而這些家人就是有了決定權,來決定病患是否有更好的善終,然而當這些家人情緒失控,一時之間作不了決定,怎麼辦? 你就會看見辛苦的醫療人員一邊急救、一邊溝通、再溝通、一切只能依循SOP正常醫療常規繼續執行...然後再溝通、又溝通、持續溝通,那失去3年的好時機,要在短短30分鐘內實現,對於家人,那真的是很困難,淚水蘊藏的苦、心中抉擇的痛,不亞於患者正受急救機器下折磨的苦和痛吧。 仍舊記得那天,當窗外的颱風在撕裂樹木傾倒、在加護病房內也是一個小颱風正颳括起來,正嘶裂著患者太太的心,她歇斯底里的狂叫、狂哭,聲音超過了外面呼嘯而過的風雨聲。當那生命監視螢幕噹噹...噹噹響起、再配合那急救胸壓機器固定設定下,一抽一放,嘶嘶...嘶嘶響起,天呀!這是全世界,我聼過最冰冷、最寒顫,最冷峻,最無情的聲音;如何教一般人懂得尊重且保護自己最後的生命,不再讓我這位急重症專家再度使用這些急救機器呢,顯然善終教育,已是我一生要努力的教育了。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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