黃軒

醫學博士,現為重症醫學專科醫師、胸腔內科專科醫師,榮獲國立臺灣師範大學第12屆(2012)大學傑出校友。以最大同理心、積極的專業與熱情,兼具謙卑與柔軟,面對病患與家屬。著有《肺癌診治照護指南》、《生命在呼吸之間:胸腔科病房的真情故事》、《因為愛,讓他好好走》,最新作品為《還有心跳怎會死?:重症醫師揭開死前N種徵兆》。
善終
你有三次機會好死
我仍然記得,他才53歲,又單身無家人,隨著他病情控制不好,我向他解釋緩和醫療意願書,但他始終一直猶豫。有一天半夜,他忽然大咳血,快速失去意識,沒有生命象徵,但由於沒有簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」,也沒有醫療委託書,醫護人員必須進入急救標準作業流程,於是他歷經了插管、電擊、心肺按壓,直到往生,看到他,已經是末期病患,死前還要伴隨如極大痛苦程序才能離世,內心十分不捨。 近日和社工師,護理師談談,當她們如何跟自己家人說家庭成員聊日常生活中的善終醫療,家庭成員不解,人還沒有不好,為什麼這麼早就說萬一死時怎麼辦?有些甚至自己還不能取得家人的信任呢!天呀!這些人跟在我身邊出生入死,在自己家族都已經如此不相信,我們要好死,是要提早好好說,更是要好好簽署意願書或同意書才能保護自己能夠好死呢! 我們一般說緩和醫療的目的,或簡稱善終的目標,就是希望大家不要在生命末期的最後,仍承受無效醫療的摧殘。但許多人,也包括醫療人員,都認為這緩和醫療的對象,是要等到重病或末期患者,才開始來說,這真是很大的認知落差。 其實我們一生中,有三次好死的決定機會,前兩次,可以自己掌握,自己決定,最後一次則是要靠他人決定了。 第一次機會好死: 我們要有好的善終,應該在自己未生病前,好好善待自己生命。當我們心智健康時,超過法定20歲以上就已經可以認真考慮簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」,以確保日後走到生命盡頭,或無常生命快結束或疾病末期時,不會被無效醫療折磨,自己才能得以有尊嚴善終。 無奈,問問周遭一般的人,有多少人會如此真實面對生老病死呢?大家都以為自己會慢慢老,慢慢生病,反正還有時間,這些無常離自己很遠呢! 第二次機會好死: 一般人平常都一直迴避談自己如何好死,還好仍有第二次機會,那就是罹患重病時,這時候應該認真思考,如何面對自己身體的下一步?通常這也是簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」最好的時機了。但得了重病或末期時,病人和家人心情,常混亂且猶豫不決,不知所措,什至還在逃避,還是可能錯過善待自己生命的好時機。 第三次機會好死: 有些人在猶豫不決或一直逃避或慌亂時,其實已進入第三次機會的好死情況了。像上述肺癌病人,昏迷陷入病危,要避免無效醫療,是要靠法定代理人或家人來終止或撤除已施予的心肺復甦術。不幸,這位先生在猶豫下,沒有安排代理人,他也沒有子女能來為他簽署「預立選擇安寧緩和醫療同意書」,他就連第三次好死的機會都失去了,這是非常,非常可惜! 自己是成年人了,就是應該自己為自己好死負責,到了第三次,就已經不是自己的決策了,你身邊的人驚慌失措,不知所措之下,去荒亂做決定,那是很痛心,很傷心的一份同意書。 一位病患的女兒事後告知我,在醫院中,她簽了很多同意書,最令她心痛卻是安寧緩和醫療「同意書」。各位,你愛你的家人,你愛你身邊的人,及早簽署善終的意願書,往往比等你不行了,昏迷了,躺在床上了,你摯愛的家人,還要替代你決定好死在最後一刻的生命,若您當下知道了,一定也會心痛的,知道家人為你自己沒有準備好前2次好死的機會,家人子女正在傷痛代你簽署呢! 所以想要好死,善待自己生命,就應該在未罹病,健康時,平常時,自己已決定好死的安排。臨床上有太多家人或病人放不下,醫療人員也不放手,最後病人在生命末期,還是面臨無效醫療的急救,人生最後一刻不能好死,無法一路好走,都是令人心傷,心慟的! 愛你自己,愛你家人,記得你有兩次自己掌控好死的機會,錯過了,家人會傷痛,而你,不也會哀痛嗎? <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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迷思破解
長庚急診風暴,告訴我五大管理定律陷阱
這幾天,長庚急診的人事處理,如同連續劇般,鬧得台灣大小街頭都知曉,只是大家不知道,這項人事變動和危機管理,觸犯了5大管理定律,抵觸了這些陷阱: 手錶定律 是指一個人有一隻錶時,可以知道現在是幾點鐘,當他同時擁有兩隻錶時,卻無法確定。兩隻手錶並不能告訴一個人更準確的時間,反而會讓看錶的人失去對準確時間的信心。 長庚急診事件一開始就有說法:因為急症營利不周,所以主管免職,天呀!這完全是跟創辦人王永慶為照顧病人就醫,不以營利為目的、基於社會責任與道德的標準違背而行。 急診看守主任及發言人如此說之後,發現苗頭不對了,趕緊又叫副院長來說,我們不以營利為目的,而純粹是懲罰兩個急診主管的操守不良。多種主管同時亂鎗多發言,可真亂了手錶定律,反而會讓看錶的人失去信心,亂了整盤棋局!經營管理者是需要明確方向的,這樣前後矛盾,只會使員工陷入迷茫、生氣和不信任。  彼得定律 有時也被稱為「向上爬」原理。這種現象在現實生活中到處可見,比如一名稱職的教授被提升為大學校長後,他會無法勝任;一個優秀的運動員被提升為主管體育的官員之後,無所作為。 台灣的醫生在醫學系唸的是如何搶救生命,來到醫院組織,他們面臨管理。但是這些聰明醫生,大部分不懂管理,只是頂著我是教授、我資歷深、我是學長、我是老師、我待得最久…… 慘了,一路升上去,他們往往無所作為,甚至無法勝任,最後為了請跟自己不同派的代表下台,激發團體的憤慨情緒。自己先用了不良情緒或蠻力進行白色恐怖事件,又把這些不良情緒合理化。 這次長庚就以收受廠商禮物作為醫院望年會的抽獎禮品,未看診又領薪水做為理由,之前先整修了骨科,這次再整肅急診科,最後得到大家都不屑的結局。可憐這些資深醫生長官前輩的幼稚施政是失了方寸的策略。而為什麼會如此呢?為什麼沒有人阻止呢?因為是接下來,另一個定律的影響⋯⋯ 劣幣驅逐良幣定律 400多年前,英國經濟學家格雷欣發現了一個有趣現象,兩種實際價值不同而名義價值相同的貨幣同時流通時,實際價值較高的貨幣,即良幣,必然退出流通,因為它們被收藏、熔化或被輸出國外;實際價值較低的貨幣,即劣幣,則充斥市場。人們稱之為格雷欣法則,也稱為劣幣驅逐良幣定律。 台灣醫院的管理,對於醫生的提拔,有些不是真正考慮到醫生是否能勝任行政管理,而是依過去醫生開刀好、病人多,或資歷深、教職高、年長、聽不聽話,作為決策醫生主管的導向。然而基於彼得原理,這些一般人才主管會產生驅逐優秀人才的效應,還會茅頓地說:我們醫院要有特色。其實很多特色在優秀人才身上,而不在管理階層身上。 長庚醫院身居管理委員的醫生,先整修骨科,記得那時沒有什麼人出聲喔,即使出聲的人也很快就被撲滅了,接著這次再接再厲,也找個理由塘塞,整肅急診科的優秀人才,以為跟上次一樣炮製,把自己不喜歡的人驅走就可以了。我們這才發現醫院篩選了乖乖庸材當管理者,這些「偽幣」驅逐了良幣,也不知害死了多少優秀醫生人才的熱情呢! 不值得定律   這個定律最直觀的表述是:不值得做的事情,就不值得做好。如果一個人從事的是一份自認為不值得的事情,往往會持冷嘲熱諷、不再投入熱情在工作的態度。 林口長庚醫院內部鬥爭,硬生生把急診人的精神領袖拉下位子,這些子弟、晚輩、學生們在長庚不同的分院當急診醫師,那些革命情感,那些精神領袖走了,那麼我也要走了,擔心這麼令人心寒的事件會發生在自己的老師身上,30年後也必然會發生在自己的身上,留在長庚醫院急診工作,已變成不值得了,所以會像説好似的集體大量離職! 蝴蝶效應定律 由美國氣象學家洛倫茲1963年提出。事物發展的結果,對初始條件具有極為敏感的依賴性,這些初始條件,若小極小偏差,都將可能會引起結果的極大差異。1%的錯誤會導致100%的失敗。管理者要善於發現、及時改正錯誤,避免更大的損失。 長庚醫院不但對部門主管記過和免職,甚至叫底下員工告知主管的不好,這就像是「間諜活動」,結果只有兩敗俱傷,因為間諜活動應用在「敵區內」也許有效,用在「同個屋簷下」,這種1%的錯誤,就是100%會把位居極高(初始狀態代表長庚決策管理者),權力核心敏感人物完全拉下的最好示範。而這蝴蝶效應,可是從小小長庚醫院的一個單位,波動到全台灣急診醫師的團體支持了!大部分的醫者,原本是訓練來搶救生命、病悲病苦,不是訓練出來搶救官位或權力鬥爭的。 長庚醫院急診事件,看得出來,從一開始持「急診沒營利」的理由,就出現了醫者管理上最大的疏漏,違反醫院創辦的宗旨;而連續危機管理也在媒體銜接上流露縫隙。 其實醫者要成為管理者,應視野寬宏,並兼具感性與理性、會傾聽⋯等等管理專業,但至目前,這種真正的「管理型專業醫者」非常少,以醫院經營管理需要人才來看,這5大定律陷阱,仍然在某處醫院正在發生,也或許未來十年後又會再發生,你相信嗎?   <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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其他癌症
癌症偏方傷害太深
兩個月前,一位女藝人的妹妹誤信偏方可治療乳癌第二期,延誤正統治療,年輕的生命就消失了,這個睡蓮原精因誇大醫療效能,被重罰266萬元。 這故事情節,又似乎在豬哥亮身體重新上演,他也吃了偏方草藥,也從大腸直腸癌第二期很快進入末期。 這種情況多不多呢?以我臨床經驗,好多,好多。我現在腦中就有一案例: 女病患父親大聲在門診說:「醫生,你有沒有搞錯,我的女兒才看你的門診一次,你怎麼可說她得了肺癌末期!有沒有搞錯!醫生你腦袋有沒有清醒!我們全家生活,都靠她來支撐咧!」 我向爸爸說明:「女兒確定是肺癌,由於是晚期肺癌不適宜開刀,必須馬上做化學治療。」「做什麼我不管啦,我只問你,別人說不治療只有3個月壽命,是真的嗎?」我點頭。「你們這些醫生,就是讀死書,我才不相信咧!你們醫生都愛把每種疾病說得太嚴重,就怕患者不回診看,我女兒現在好好沒啥症狀,你們每位醫師都說她是末期肺癌,還說只有3個月壽命,鬼才相信呢!我們走……」 約過了3個月,急診醫師忽叫我說有位肺癌病患快呼吸衰竭,堅持要找我,我就到了急診。 我看她,天呀!這個年輕人,才32歲,已失去3個月前的臉頰豐潤,她額頭冒汗、混著淚水滴在我手腕,冷冰冰,「自從離開門診後,爸媽就四處尋找偏方。只要有人說哪裡偏方有效,多遠多貴,父親都把它運回家給我吃,我吃了好心疼!」「為什麼?」「因為太貴又太苦,但家人都說是苦口良藥,只好吃了一帖又一帖。」「半個月前胸痛,走路愈來愈喘,白天晚上都無法躺平,我好難過,我好難過……」嗯!我看過她的胸部X光,當下了解她的喘是因為肺癌擴散到全身,而且肺部都因癌細胞擴散,產生了肋膜積水導致她呼吸困難,嘴唇還不時在變黑。 我心想:我能做什麼呢?黃金治療時間已錯失了。「妳聽好,妳不要擔心,我們一起來加油。」我在急診馬上替她裝置引流管,想把肋膜積水引出來,減少她的不舒服。她漸漸有了比較好的氣色,我才看到她露出微笑說:「喘較緩解,但全身好痛。」「啊!那是轉移的疼痛,我馬上打針,就可消除。」等會兒又把疼痛緩解,我走出急救室,看到父母都六神無主地看著我。 唉!我內心是很掙扎的。我知道,我不願失去任何一條生命,但不是每條生命,都可以保住的。但至少生命終點,我不願讓她痛苦而終,這就是我尊重生命的態度,然而父母親呢,懺悔,懺悔著偏方延誤自己親愛的女兒病情。 即便醫生也會吃偏方。我在當醫師訓練時期,忽然一個醫生沒有來上班,才知道原來他的肝不好,假期回到鄉下,阿嬤給乖孫喝了親煮不熟的新鮮生貝類,星期一就被送到臺大醫院去了。正統的醫療知道肝不好,不可以吃生貝類海鮮,因為裡頭很多你內眼看不到的細菌,其中一個叫克雷白氏肺炎桿菌(Klebsiella pneumoniae)最喜歡直攻肝不好的病人。兩個星期後醫生往生。 以上都是家人決定了給有病的家人偏方,再加上中國人的愚忠愚孝,尤其是長輩特別的好意,不想拒絕,卻把自己犧牲了的典型案例……寫不完! 這些都是很常見的。只要誰的家裡有人得癌,身邊的人,不論認識或不認識,大家不用唸醫學系,都會變得很厲害,很聰明,很隱密,介紹你一大堆偏方,正統的醫療還要告訴你們效用如何?副作用有哪些?存活率多少?偏方偏偏只傳送如何厲害,如何神效?前題是不可以告訴你的醫生喔,還可以找人來見證「這是我們產品的人,還活到現在呢!」 癌細胞是我們身體內的壞人,他要營養,他要壯大,絕不因為你不處理就消失。而這些,偏偏有一些有執照的醫生,也會想要參與一腳做偏方治療,這就更加心寒了,衛生單位可能需要到坊間來好好來控管了。 最近不是有坊間重覆使用針筒,導致病人群聚感染得了C肝,現在又有坊間大膽說其偏方如何神奇。一再而再提醒衛福部:坊間正在腐敗中,有要關心一下了嗎! 大家還記得那女藝人的妹妹,當時檢察官在偵訊經銷代理商後,認為他涉嫌詐欺等罪嫌。 而這些人,不管是不是有醫師執照,也都到處兜售偏方,而導致延誤就醫治療,錯過了治療黃金時間,把一個又一個生命往死裏送,誰還記得呢?這些偏方傷害太深了吧。我記得每一個受偏方內疚的家屬眼神,我更記得病患因偏方,後悔且恐懼的眼神,「有些話,死也不能說,說出來,大家都會受到傷害」,這是我的病人的女兒,事後告訴我的一句,至今仍深深烙印我的心底……也許,目前這一切,都無解吧! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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善終
豬哥亮 漂亮完成「4道」人生
(圖片:天下雜誌 黃明堂 攝) 在癌末病患,我們常常說要學習4「道」人生,而豬哥亮在病末盡頭,我也深深感受到那個「道謝、道歉、道愛、道別」習題,反覆的上演著! 首先,要簡單的了解什麼是這四道人生了: .道歉: 就是請求對方,也許是自己喜歡或不喜歡的人,原諒自己曾所犯的過錯,也寬恕、原諒對方的過錯,彼此懺悔,放下恩怨。 還記得謝金燕和豬哥亮的關係相當尷尬,父女僵持多年,甚至豬哥亮自己買票出席女兒的演唱會,卻無法面對面說話,始終都是隔空喊話,謝金燕始終不想見到父親。但是最後當豬哥亮在臨終前,女兒謝金燕,也就破冰相見了。這就是把「道歉」先放下,家人才會相聚在一起。 .道愛: 癌未病人可以對摯愛的親人,說出自己的真心話,祝福大家,表達關愛。 當然道歉完了以後,癌末病患和家人心結已解,故可以大聲的說愛呀,身為女兒,也會向爸爸豬哥亮說:「爸爸說對不起、爸爸對不起、爸爸對不起、女兒愛你!」而豬哥亮也回她:「對不起、女兒對不起、爸爸愛妳!」原來,人只要心結放下,愛就會湧現出來。 .道謝: 就是謝謝在生命裡,遇到過的人、事、物,這些出現,讓癌末病患備受呵護。 像父女早在三月,已由謝金燕在聲明,感謝各界對父女的關心,「這段暫離台灣演藝圈的期間我已與爸爸團圓,目前持續陪伴爸爸治療中,希望大家給我們一個空間,讓爸爸安心治療、休養!」,兩個人吵於演藝圈,但離開吵鬧空間,癌末病人有家人,就可以安心養病了。 .道別: 癌末病患真實和家人說再見,感謝家人出現在生命中,也請放心,自己會放下,好好的走 道別,是最困難的了。但父女一但重拾親情,如女兒曾經表示:「每天我們互相道愛、道歉、道謝、道晚安」。沒有錯!準備好道別上路了,那DNR也簽好了,就一路走向道別了。 所以四道人生學習──道謝、道歉、道愛、道別──也就是教大家在生命當中,對家人,對親人要說出來:「謝謝、對不起、我愛你、再見」,而這些看似如此簡單言語,可知道,那卻是病人與家屬送給彼此最珍貴,一生的禮物。 感恩豬哥亮大哥,在他的生命最後的階段,把「道謝、道歉、道愛、道別」演得淋漓盡致,他的人生,走得如此漂亮的四道人生啊! 然而,可知道,其實並不是癌末病患和家屬,才需要這四道人生,平常生活的每一個人,不也都是要把握因緣,「道謝、道歉、道愛、道別」,而朋友,你做到了嗎? 我剛剛,才對太太道歉,我是如此的囉唆,道謝她一直陪著我,所以我每天出門,都會跟她說我愛妳,期待再見回家吃晚飯時刻喔⋯⋯這應也就是我日常生活的四道人生吧! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> 罹癌別怕開刀 錯誤觀念恐延誤治療黃金期
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善終
善終,不是嘴巴説說就算了
我的病末老病患告訴我,他要跟他的唯一女兒商量簽署拒絕心肺復甦術的意願書事宜,當然我是同意的。 那天下午女兒來了,聽了爸爸自己說的病情惡化到極點且已經不可逆,在生命最後爸爸表示了不願再被施行心肺復甦術,女兒聽得哀哭異常,伯伯也哀痛異常,伯伯和女兒一時大家做不了決擇,及時去簽署拒絕心肺復甦術的意願書。 過了晚餐以後,死神似乎已開始接近爸爸了,他忽然昏迷,護理師詢問是否她有要替父親簽署拒絕心肺復甦術的同意書呢?女兒情緒失控了,要醫護人員一定要救父親,因為爸爸只有一個呀!接下來可想而知,一堆醫療管子和器材都往爸爸身上施行下去了,直到伯伯肋骨斷了,鼻口腔流血了,直到爸爸再完全沒有心跳反應,女兒才又回神,又情緒失控大叫大罵:「你們怎麼可以在我爸爸執行插管電擊等等呢?」 最後一刻的善終抉擇 用嘴巴説的「拒絕心肺復甦術」,在醫療團隊眼中是完全無效的,必須要白字黑字簽下才能有效。一般民眾會以為有交代子女,不要生病最後一刻為難我,這樣子女就會讓你善終了,殊不知當你重病躺在床上,你自己的子女也會情緒不穩定,叫情緒激動或失控者,去作自己生命最後一刻的善終抉擇,那真的是慌亂到不知所措。 當然也是在慌張下,做了自己不能預期的結果,所以所有人,不管是病人或家人,愛你的家人,就是要在無病無痛時,或初病時,簽署拒絕心肺復甦術意願書(病人或一般人意識清楚下可以自己簽署)或同意書(病患昏迷,由家屬代簽)。 當然,一般民眾,也一定不知道在病人忽然昏迷或病情急速惡化,醫療人員若不去執行緊急醫療常規,是會違背緊急醫療法規的,叫醫療人員去犯法,那也是不可能的呀,而因此,常常會誤解了醫療人員,明明知道病人已經是末期,為什麼醫療人員還要做這些醫療步驟呢,怎麼這麼沒有良心呢?沒有良好溝通的誤解,也常常引起家屬不滿。 以上可以得知,醫病互相了解和溝通是非常重要的。而平常的家庭危機處理,是要在平常家裡討論決策,而不是到生命危急時刻,才來討論,即使生命末期來得及討論,子女們也會常常慌亂作決策了,這些場景,幾乎常在加護病房發生。 我的病人,我的朋友,請相信我:善終,真的不是嘴邊說說,或者耳朵聽聽而已,更不是只有閱讀此文而已。善終即可落實生效,快點去簽署好拒絕心肺復甦術意願書吧,好好搶救自己,也搶救家人免於無效醫療器材和措施的摧殘,尊重生命,在生命沒有危急開始做起,而「這才是行善至終,而不是至終才行善」,切記!切記! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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治療歷程與心得
想要增加人類百歲壽命,關鍵在……
健康地活到100歲,甚至可能120歲,重點是要找出修復身體衰老的問題。 抗衰老的科學證據概況 美國抗衰老科學家(Jay Olshansky)相信減緩衰老,可以使人類長壽到百歲,他目前致力於將我們日常生活健康嚐試延長7年,因為他相信疾病的風險,是每7年左右翻倍一次,他推斷認為如果能夠將衰老過程減緩7年,我們即能將疾病風險減少一半。 科學家一直認為,人體生物上變化,終止壽命約在85歲左右,那是我們的細胞到了那個歲數,通常已承受不了,甚至已無法克服體內氧化的壓力:那是由於細胞內產生了氧化自由基,進而破壞身體內的DNA、蛋白質、或其他重要細胞成分,而造成了細胞損傷和快速凋零。 但世界上仍有極少數老人會年逾百歲,甚至超過110歲,還可以保持著良好的身體與精神狀態,目前科學家正在對這些長壽者展開了研究:這些人的細胞衰老速度或許慢於常人,原因也有可能是他們體內的細胞,有更好地抵抗氧化壓力,如果找到這衰老變慢的遺傳因素,或許可以發展出有系統的抗衰老療法了。 抗衰老「治療」除了醫生通常建議的健康飲食和運動外,最終可能也是期待可以有靈丹妙藥的出現。目前此類開發延遲身體衰老的藥物,都在實驗室的小老鼠的研究。科學家正在如火如荼的製作出或老藥新發現:例如目前雷帕黴素(rapamycin)藥物,發現其有效在細胞機制通路,竟然和限制熱量攝取的細胞,是一樣的,因此雷帕黴素就用來限制熱量的研究,實驗室的研究顯示似乎可以延長小鼠壽命。不過,即是藥物,也必然有了副作用,這種藥物會抑制免疫系統,使小老鼠更容易生病,因此也不太適合大規模推廣了。 其實在這方面類似的失敗例子太多了:以前認為所謂的「紅酒藥物」白黎蘆醇(resveratrol),過去在抗衰老方面,也曾被寄予厚望,而這個希望卻在最近的研究中,都逐漸破滅了。 我個人相信:想要增加人類百歲壽命,最有效方法,可能除了抗衰老的方式持續尋找研發,也當配合許多疾病的治療、這些當中也當引入再生醫學、奈米科技、3D列印、神經系統革命和智慧生物機器人,當然也要有良好的傳統健康生活方式,綜合以上所有在一起運用,我相信百歲人瑞長壽一定可以達成,因為人體是複雜的,不能單獨一項進行。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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治療歷程與心得
心疼急重症病人家屬的情緒壓力
近日著名作家瓊瑤姐姐和平鑫濤先生的家人,都各自寫下家屬面對家人生病時的決擇經過。其實這是很典型在急重症病患家屬的情緒壓力變化的選擇,我今天就提筆寫我現在身邊一群家屬,他們也仍在情緒壓力下,要為病倒的親人身上奮鬥呢: 在臺灣,對於重大疾病的病情,通常會見到家屬的4種認知行為: (1)相亙偽知 病人和家屬都了解疾病嚴重程度,大家也知道會老化,會重病,會死亡,但是大家彼此為對方著想,而不願提早或經常接觸討論,即使曾說了,那也只是「曾經有過的一下子」而已,等到極大變化關頭時,家屬又會開始各自解讀了,偶也會產生彼此誤解了,當初…又如何,又如何…你們又如何,又如何…甚至還會相亙推脫,誰去做決定情況呢? (2)家屬叫醫護人員「只告訴我一個人」 跟醫護人員說「什麼大小事不要告訴病人,告訴我一個人就可以了」,通常你問病人家屬為什麼呢,一律都會回答,我怕病人會受不了;好奇怪,難道家屬自己本身就會受得了?所以,表達說自己一個人可以承擔一切,常常最後見到的是崩潰情緒,因為沒有得到其他家屬共同的支持。 (3)病人懷疑封鎖 病人已經感受到自己已罹患重大疾病,甚至愈來愈失能,偶爾會詢問家屬,家屬也會回答:沒有啦,你亂想、你別想太多……。其實說這些話的家屬的壓力不才是很大呢?因為家屬這群人正對自己一生一世的至愛親人撤謊呢。 (4)彼此告知分享 指病人和家屬都知道病情,且可以坦然和討論,優點就是病人可以準備好疾病的變化,家屬也有心理準備,準備好面對疾病的淍謝和死亡。 無奈大部分家屬在這四種情況下,不知不覺中會去選擇1-3點,最後一點很少家屬會真的完全放下去選擇。而在臺灣有一種很特殊現象,即使家屬自認已選了第4點,但真實的大家卻都只是在1-3點執行中,徘徊著面對自己病倒的親人。 那為什麼會如此呢?我常常說:也許臺灣文化有「七不纏思」,七個「不」,纏住了思考,無形之中綁住了家屬: 1.不知:家屬不如何面對家人病倒的處理,也不了解如何照顧那長期的生活。 2.不信:不相信疾病實況或醫療團隊照顧的方式,當然也包括不相信自己家屬轉述醫生所說的病情。 3.不甘:家屬之間的甘願和不甘願,曾經看過甘願留下來身心俱疲地照顧病人,但是決定權或質疑權,都落在以忙碌或上班為由而不甘願照顧的其他家屬身上。 4.不捨:捨不得至愛家人離開人世,情緒會糾結在一起,而慌亂失措地下決定。 5.不幸:從此家庭不圓滿,家屬會認為自己怎麼如此不幸。 6.不孝:家屬各自認為沒有按照各自預期的完成病人心願,會認為彼此不孝。 7.不公:財產分配不公平,房屋大小不公平,反正家屬感受到一切不公平,會憤恨在心底。 我們常常以為:「家屬不是病人本身,所以情緒壓力會很低!」這是非常大的誤解。依據文獻研究,面臨重病或慢性病或癌症病患的家屬,他們所呈現的焦慮指數是很高的,有時候還超過了病人本身。家屬的焦慮指數,會隨著時間的拉長愈來愈嚴重,尤其當病人從失能階段轉入病危階段,家屬往往會感受到,一切都反覆盡力搶救了,一切都反覆治療了,而現實眼前看到的效果是不彰。 這些經歷和得不到預期有好的效果,會轉變成家屬內心的負荷頓積,就會出現照顧失能或重病者愈久,家屬情緒壓力愈昇高的現象。 其實,這些做出的任何決議,是沒有對錯的,因為100百個不同家庭,有100個不同的教材,可預見結果各自100個不同的決定。只是各位家屬,我好心疼大家的情緒壓力,學校未教,公司不教,社會少教,但是很矛盾的,大家既已出生在人間了,就是會老,病,死,還是趁著未病前,和家人一起不停的反省,反覆,反思的溝通,讓我們一起好好走過疾病,一起好好渡過死亡這一天的來臨,好嗎?! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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治療歷程與心得
男人,你可以不要再風流了嗎?
新聞報導,一個婦人妺妹因為沒有哥哥的消息,心中自覺不幸會發生在哥哥身上,當天晚上從台北到高雄尋找哥哥,深夜找到了她剛過逝的哥哥。對於這種親人身體變不好會有的第六感,我之前在加護病房遭遇過: 那天門診,每當診間門一打開、我隱約覺得外面有個人影在門邊晃動,每當門一打開,一個婦人就往我的門縫探望,我注意到她了、護士也注意到了。護士問:「主任,妳認識她嗎?」「奇怪我剛剛出去問她有要掛號嗎?她說沒有耶……」 我忽然想到,也許她是家屬或其他人呢?需要協助呢?我請護士去問是不是要找我?她馬上點頭了,護士也就安排她進來了⋯⋯ 婦人很焦慮地看我,眼淚依舊在眼眶裡,皺紋快把眉心擠成小溝了,一進來一直跟我說謝謝,謝謝,整體似乎有點不知道如何對我啟口的表情。我輕輕拍她的肩膀:「來!慢慢告訴我,妳來我這裡的目的...」她眼淚一下子脫眶而出:「我…我要....你救...我先生...」告知我,她是加護病房10號床病人的太太。可是10號先生是我的老病患,我知道他是獨居一個人呀!怎麼會跑出一個太太呢? 心裡很是疑惑。慢慢的,我才從婦人口中得知,她是10號先生年輕時的結髮妻子,只是她先生很風流愛玩,到處惹花拈草,她很年輕就憤而和先生離婚了,獨自一個人到國外生活。 而這20年來,他們幾乎晚上或半夜都通電話互道平安,「我不太想知道他外頭養了幾個女人,但我還是會向他道晚安...即使出遠門也會至少留下訊息祝福。但是這次已經3星期失去了他的所有聯繫;我害怕,一直猜測他是不是出了什麼事,於是我偷偷跑回家,社區警衛告訴我,他被送到這裡來了⋯怎麼會這樣?怎麼會這樣呢?⋯」她的淚水,其中一滴,輕輕掉下我的手腕。 在低溫特報時刻,她的眼滴淚珠,一脫出眼眶就似乎冰凍了,我感受如一根冷針,打在我的手腕背,傳至我內心。唉!每個家庭、每個角落、每個人的一生,在生離死別的時刻,總有很多遺缺的生活故事。一個離婚20年的女人,還願意回家來看看她年輕至今的愛人,雖然他們已離婚,但兩個又放不開彼此,不管距離如何、時光流逝,終究回家看看他了! 只是,生命不會因為妳的回來就存活下來的,他的血壓已經快量不到了。我帶她到加護病房裡的10號床邊,告知她,先生應該想要回家休息了。婦人依舊皺著深深眉頭不語,似乎理解我的說話,她伸手抓著病患右手,輕輕靠返他的身邊:「傑,我陪你回家,但是你要答應,不要再風流了,好嗎?好嗎?嗚⋯嗚…」。 護理師紅了眼眶,我也軟了心腸,「天呀!這是臨死前的真實愛情,不是嗎?」 婦人一定還有許多心裡話都無法說了。「我現在跟他說話,他會聽見嗎?」婦人哭泣問我。我默默點頭,一陣冷風吹我臉,我看到婦人眼淚依舊再滴,我願她多保重,切莫如此悲傷受寒。畢竟我想這幾天,婦人一定有很多話想對那10號先生傾訴吧。只是,這得回家慢慢說,因為心跳也停止了。 畢竟,這一生會見到的時間,真的不多了,而且回家,只能一直說給躺在床上不動的男人聽而已⋯我底心深處竟有了如此呼喚:「唉!男人啊!好好珍惜身邊的女伴吧!人家女兒身,可是為了你,付出一生青春,而且無怨無悔等候、聯繫著,終究還是回來看你最後一面了!」 男人,是否也答應我,「你可以,不要再風流了嗎!」 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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治療歷程與心得
重返醫療現場:Vx神經毒劑日常生活會碰到嗎?從金正男中毒說起!
已經兩星期了,全球還在討論金正男的Vx神經毒劑,似乎這是極其神秘的天下極毒,只有軍方和間諜才會使用的毒藥。 其實在軍方,Vx是一種化學武器;在間諜,Vx是秘密殺人武品。而以重症醫學觀點,Vx是一種葯物、一種乙醯膽鹼酶抑制劑。我們身體那裡有乙醯膽鹼酶?其實就是神經系統的神經傳導物質,參與各種各樣的神經傳導,而如果是抑制劑,當然就是把身體所有神經系統停擺,所以Vx俗稱神經毒藥。 1.Vx神經毒藥如何殺人於無形? Vx本身經過軍方研發出無色、無味的化學毒物(要殺敵人於無色,無味,無形中),容易蒸發,它的揮發速度就是介於輕質機械油與機油之間,基本上,這種毒藥可以透過皮膚接觸、或食入、吸入進入人體後,就會抑制乙醯膽鹼酶,進而破壞神經系統傳導功能。金正男就是利用這三種途徑一起同時進入。 2.金正男當下會知道那是毒藥嗎?他已經去廁所清洗毒液了,為什麼還會死? 也許他已經知道或懐疑了,他才馬上跑入廁所,徹底清洗自己的臉,目的就是清除臉部汚染區塊,這是任何皮膚接觸毒藥的基本原則處理。但是他可能忘了脫衣服,因為衣領可能有噴霧沾到的汚染毒藥,還有那掙扎的衣袖都可能汚染了毒藥,持續接觸在皮膚上,就會陸續進入神經系統。 金正男只是淸洗臉部的表面皮膚而已,那些早已殘留在鼻腔黏膜、嘴巴,吞下,及指甲縫內,甚至已經食入了(不相信?只要有人往我鼻嘴噴水,我會反射閉上眼睛,嘴巴會打開,手指頭也會趕緊摀著臉嘴鼻...這些都是毒藥進入的好時機......) 鼻腔和囗腔的黏膜都是藥物吸收的好地方,各位也一定有用過或看醫療用藥在鼻腔和囗腔這兩個黏膜上。所以金正男既然已經去廁所清洗毒液了,為什麼還會死,原因就是要脫光光,洗淨淨,才有機會減少Vx繼續接觸皮膚的機會。 3.殺金正男為什麼要摀住嘴鼻?為什麼要2個人一起執行Vx? 一個可能是為了要確定可以同時由三種途徑一起同時進入他的身體內外。另外一個是可能就是Vx太容易揮發了,不好擕帶,故要2者組合,即噴劑+摀嘴含藥,即組合作用,才能完成發揮Vx作用;而另外一個較可能是「加成作用」,醫療上得知Vx在皮膚吸收的中毒潛伏期會較長,因為中毒的酶不會輕易被老化,而藥理作用發現,如果加入30~50%的二甲基亞碸(DMSO),作為Vx溶解液,兩者參與一起,就能夠顯著促進皮膚對毒劑的吸收作用。不然找一個人,用噴的就好了,何苦多一個人,增多事機敗露馬腳而已(確實LOL白色上衣的女犯,也就首先敗露身分了)! 4.為什麼殺金正男的兇手沒有中毒呢? 從2個兇手只花2秒完成了任務,就快速俐落往廁所走去,就能了解,她們也許已經被嚴重叮嚀和訓練過,必須清洗乾淨。我們可以想像,如果用噴的,用摀的,女嫌犯手上和衣袖不會沾到毒藥嗎?那幾乎是不可能的事了,所以她們當時已經做好萬全準備,犯案前先打解毒劑,並且要在三秒內快速完成侵襲動作,也要快速三分鐘內到最近的廁所洗手,也一定被叮嚀不可碰觸自己任何的身體,只是她也忘了當你摀人嘴巴,又有用噴的,又沒有戴手套、其衣袖和手指頭或指甲縫內,也一定仍然沾了毒藥,故所以女嫌犯才會噁心嘔吐(那也是Vx中毒的其中一個症狀)。 金正男肯定當時有不舒服的呈訴,才會被帶到機場醫務所,我可以想像金正男當時跟保安人員說他被侵犯時的表情,肯定是滿頭大汗(中毒的初期症狀,2- 4分鐘產生)。但他當時慌亂表情,會被認定是一般人遇到攻擊後的正常反應,其實我相信金正男當時的曈孔已經收縮了(因為這是最初的症狀,1-2分鐘產生),且口水和鼻嘴一堆分泌物(也是中毒流涎,在2-4分鐘產生),但一般人會認為是沾上剛洗臉後的液體,當他曈孔縮小到極點,他走到醫務室前面,螢幕顯示他走路已經開始拖腳步走路,進入醫務室畫面沒有看到的地方,超過5分鐘以上,金正男也許正進入抽搐、麻痺、痙攣,故官方公布他中毒15-20分鐘後死亡。因爲此毒藥超過15分鐘,病人呼吸系統也被抑制而停止呼吸。 5.如果金正男忽出現在你眼前,你可以救他嗎?怎麼知道金正男Vx中毒了? Vx中毒真的可以救嗎?我常常被問到。答案第一,我不會知道他是金正男,因為他用假名;第二,Vx完全無色無味,我沒有那麼神,會知道剛剛被噴到的是Vx毒藥,但是我知道,他若在醫務室,會出現抽搐、麻痺、痙攣的症狀,一直到呼吸停止,我會緊急應變其病危狀況,包括注射抗抽搐藥物,抗心跳過慢的緊急藥物,會呼吸插管,且維持呼吸道通暢,接上呼吸器維生系統,因為要把最緊急狀態維持住,才有機會去查清楚這個病人為何會有如此危急狀況?我會從一切的病史、身份和過往疾病,找出解決方案來救他的生命。 所以Vx中毒的處理,不是等病人告訴你他Vx中毒了,或是正在等解毒劑中,而是即刻急救,先穩定呼吸心跳,也許才有機會用到解毒劑得救。 6.殺金正男的神經毒藥Vx,是否仍可取得呢? 答案是否定的,Vx只存在於冷戰時期美國與蘇聯的軍備競賽中,美國科學家提升Vx神經毒劑的效力,且在印第安納州新港化學軍火庫大量生產的成千上萬噸Vx神經毒劑,隨著1980年代晚期,冷戰結束時而銷毀。聯合國已經把Vx神經毒藥視為大規模毀滅性之武器。而且依據1997年的「禁止化學武器公約」,各國只能容許少量儲存供研究或醫療使用,且必須申報以及有義務逐步摧毀其供應。可是北韓並非『禁止化學武器公約』簽署國,如果北韓擁有或可以取得Vx也不驚訝了。 7.Vx的解藥,哪裡可以拿到? Vx神經毒劑有三種解毒藥,要合併一起使用,其中2種,.抗癲癇藥例如地西泮(diazepam)的藥物、抗心跳過慢的阿托品(atropine),就在醫院任何標準急救車內,只有普拉肟(2-PAM)沒有而已,故國外把這三合一,做成一種藥劑,就稱之為「馬克1號」。 哪裡馬上可以拿到馬克1號解毒劑呢?答案就是那些跟可能會使用化武國家打仗時的阿兵哥身上。全球早已大部分禁止Vx使用,所以一般機場或醫院內不會有馬克1號,但是至少急救藥物中有緊急抗抽搐的藥物抗心跳過慢的藥物、部分救命解藥,這是所有受訓的醫療人員一定要知道的。 8.Vx毒藥,只存在軍方和間諜?生活中會否接觸到? 只存在軍方和間諜裡的毒藥?這答案是否定的。以重症醫學觀點,Vx是一種乙醯膽鹼酶抑制劑藥物,其實也是一種有機磷化合物,早已經存在我們日常生活用品中,例如農藥,也是Vx神經毒藥。只是軍方科學研發,把Vx的有機磷化合物,去色,去味,再百倍的濃度,成為最強效的神經毒劑,成為化學武器殺人。 那些一堆沒有去味,沒有去色,中等濃度的神經毒劑,也就是日常生活中的殺蟲劑或農藥例如如馬拉松、巴拉松、陶斯松這些有機磷農藥,也是乙醯膽鹼酶抑制劑,只是把Vx濃度減少很多了,只要足夠殺蟲害即可。 當急重症醫師遇到農藥中毒的病人,須先從皮膚上除去毒液體,脫下沾毒的衣服,清除皮膚污染區,臨床上由於這種農藥都是具有強烈的味道(農藥是不用製作成無色無味和透明的水),依舊常發生在農民誤用,或自殺人的身上。臨床上,我們一聞就知道是神經毒藥中毒,再加上病人過往的情況資料,這可比金正男好診斷多了。 所以生活中的農藥,也就是較低濃度的Vx,仍舊要立法嚴謹使用,台灣目前依舊發生致命案例。 9.神經毒藥可以殺人,也可救人命嗎? 神經毒藥肯定殺人,也可以救人。舉例而言,阿茲海默症是因為前腦區的乙醯膽鹼神經細胞退化,導致乙醯膽鹼濃度減少,進而嚴重影響記憶以及認知功能,目前普遍醫學使用的藥物例如Donepezil、Rivastigmine、Galantamine都是以乙醯膽鹼酯酶抑制劑為主,經此抑制作用而產生的膽鹼可被重新利用,重攝取後傳入神經末梢改善退化的功能,而醫療上應用的乙醯膽鹼酯酶抑制劑如Neostigmine、Edrophonium+chloride,Pyridostigmine...,所以這些藥物的副作用,可以想而知,就是Vx的症狀:噁心、嘔吐、痙攣、心跳減慢、分泌增加等等。 不同濃度的神經毒劑,我們人類給了不同名字,也代表其神經毒劑的濃度類別。 ■強效濃度的神經毒劑,稱為化學武器,例子就是Vx、沙林。 ■中度濃度的神經毒劑,稱為農藥或殺蟲劑,例子就是馬拉松、巴拉松、陶斯松。 ■輕微濃度的神經毒劑,我們稱為乙醯膽鹼酯酶抑制劑藥物,例子就是Neostigmine、Edrophonium+chloride,Pyridostigmine...等等 結論: 1.神經毒藥是一種有機磷化合物,也是強效的乙醯膽鹼酶抑制劑,專門用來殺人。 2.民間取得的中效強度乙醯膽鹼酶抑制劑,是用來殺蟲,但人會誤吸、誤食,要小心! 3.最輕微強度的乙醯膽鹼酶抑制劑是可以救人的,而且在世上已經拯救了許多生命。 4.不管哪種神經毒藥中毒,完備的急救工作必須先做,而不是一直枯等解毒劑。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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死前的男朋友
多年前我曾經在我的著作《生命在呼吸之間》寫過一個真實故事: 38歲女主管,年輕貌美是我看到她的第一印象,只見她說:「醫師,老實說我是看同事感冒都已好了,我卻一直沒好,我才來看你。」她例行照了胸部X光,我看了那胸部X光右下白色陰影量了一下約1.2公分,她大概見我太專注看她的片子,她一點聲音也不發,待我轉身看她,才笑一下出了聲音「嗯?」 「這是一顆約1公分的小結節。」我說。 她問:「小結節?」 我解釋了何謂結節,我需安排她住院作詳細檢查,她問:「要住多久?」 「妳要請假?」 她點頭回答:「就先請5天假好嗎?」 「為何請那麼短?」 「我怕請太長老板會生氣!她笑說:「到時我就馬上換男朋友…」 我點頭:「了解!是老板,也是男朋友?」她才害羞點頭。 回來門診,她也帶男友陪同,我第一次見到她的男朋友,也是一個成功健壯的男生。我向她和男友解釋,她是肺腺癌第四期,目前期別是無法開刀的;建議做化學治療。 她問:「要住院做嗎?」 「不一定,但要請假好好休養。」 她問:「要多久?」 我說:「6個月至1年。」 她看了男友,只見男朋友沒有說什麼,只有苦笑點頭,我當時跟她的老闆兼男友謝謝允諾她好好養病呢! 只是她每次按時間,回來做化療也只有一個人,如此半年過去了了,我敏銳神經告訴我怎地每次沒男友陪同?但也不敢問她⋯ 當她作完6次化療,回門診看電腦斷層掃瞄報告,電腦斷層掃瞄報告正顯示:一喜一憂的,原本腫瘤已從1.2公分縮小忌了0.7公分,壞的卻是左肺多了2顆0.2和0.3公分的顆粒,臨床上應符合惡化中的肺癌。 「我會替妳向健保局申請第二線化療抗癌藥物。」 她問:「第二線化療抗癌藥物為甚麼要申請?」我就向她解釋相關健保局條規。 在等待第二線化療抗癌藥物過程中,她又因為發燒黃痰而診斷為肺炎住院。當然她依舊是一個人入院,住院記錄中只有她唯一的親人,姐姐天天來陪她。 那天查房,我發現她在聽民歌,她也注意我看她的mp3,她笑說:「這透露了年齡說。」我笑說:「我們都是民歌時代成長的。」 「唉!」她忽然嘆氣,我疑惑看她。她才苦笑說:「和我一起唱民歌的人最後選擇離開了!」 我:「妳是指那老板兼男友?」 「嗯!因為他的家人反對男友和我交往,他也只能選擇離開我;我不會怪他的,因為我們真的戀愛過的。」淚水,一直在眶裡打轉,了解她對曾經心愛的男友依舊情深,但因殘酷現實而隔開了⋯⋯ 我拍她肩膀:「了解,這些可以不用想,我們一起渡過這次的難關,好嗎?」她輕輕皺了眉心,對我點頭。 過了一星期,那時,我正在門診,護士急call我,我有患者陷入昏迷在急救,過去時,她已深度昏迷,腦部電腦斷層顯示大量腫瘤出血。我和她姐姐說明這一切。 姐說:「妹有交待如果生命到了盡頭,不要再施行CPR。」我點頭同意,因為在這之前,她已跟我提過,在我們說話過程中,她也在病房沒了心跳血壓。 在陪送她到救護車時,我跟姐姐說:「她之前很愛漂亮,記得要替她化妝,還有,別忘了要送她幾片民歌光碟片…」 過了好久,我再次遇見姐姐在門診,她身旁也帶著男朋友,她詳細問我肺癌的處理情況,因為這次,輪到是姐姐右肺積了一堆惡性腫瘤的水,連說話都在喘了,我趕緊裝置了引流管;及時緩解了她呼吸困難症狀,只是她第一次來,怎麼會比她妹的第一次更嚴重呢? 我深入了解,才知道原來當她得知自己也是肺癌,竟隱瞞了所有身旁的人,直到今天因為喘到快意識昏迷了!她的男朋友,那天第一次得知,可以想像如一般人的反應:「怎麼會那麼嚴重?」當天我收了姐姐住院,並做了一些標靶藥物治療,似乎有不錯的效果,只是住院期間,我並沒有見到任何人來看她了,有時候還要拜託社工人員協助她的家裡瑣碎的事呢! 她私下告訴我,她的男朋友那天知道後,就生氣離開她了,沒有手機電話,也沒有了簡訊⋯⋯ 我忽然覺得,原來不成熟的愛情,在重大疾病或死亡前是很脆弱的,肺癌前後選上了她們姐妹,而她們的男朋友,也前後選擇離開了她們,是現代愛情不如古代愛情的真誠和堅定嗎?我不知道。 我知道當姐姐最後選擇要去安寧緩和醫療時,她流淚満臉,悄悄的告訴我:「如果有來生,我和妹妹,應該不會再談愛情了…男朋友,那是沒有重病或死亡前的寵物而已⋯語中似乎對人世間愛情有了不服氣及失去了信心。 但我握著她冰冷的手,誠懇告訴她:「至少相信我,我不會在妳們重病或死亡前,離開妳們⋯」她眼神突然亮了,瞇眼且羞澀對我微笑:「謝謝黃醫師,至少讓我知道,不是所有男人都像我們男朋友一樣的…」當晚,她就在睡夢中去找她的妹妹了,我想,她們姐妹多年不見,現在見面一定好多可以聊的吧⋯那就好好聊聊吧⋯也祝福這對姐妹,在我生命中出現過! 延伸閱讀>> 《生命在呼吸之間》胸腔科病房的真情故事 當真情愈來愈少,爭權愈來愈多 生命故事在病悲病苦邊緣真實串成...... <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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