莊其穆

台北榮民總醫院婦女醫學部 科主任
治癌趨勢
被診斷出罹患卵巢癌,需要到美國治療嗎?
卵巢癌在所有的婦癌疾病裡面,算是一個比較難處理的疾病 早期(第一期或第二期)的存活率還算不錯,第一期卵巢癌的5年存活率甚至高達85%(也就是說想要再多活10-20年是不難的);但是第三期或第四期的存活率就明顯降低了,第四期卵巢癌活過5年的機會,約僅1%的機會。因此一些經濟情況較好的第三期或第四期卵巢癌病患,就會想說:是否到醫療更先進的國家(美國、日本、德國)去接受治療,會不會有較好的存活機會?筆者每年都會遇到幾例的病患,直接向筆者詢問到國外就診的機會與管道。 在2016年終之時,一篇發表在著名婦癌期刊(Gynecologic Oncology)的一篇研究成果,恰好可以解答我們心中的疑慮:台灣的卵巢癌治療成績,是否有比美國差?這篇關鍵報告可供病患參考:此份報告總共收集67個國家或地區的癌症登記資料,因此是一個世界性的資料庫分析,內容極珍貴。 從這篇報告可以得知,台灣的卵巢癌治療成績,不論是第一型卵巢癌(低分化漿液型、黏液型、類內膜型、移型態),或是第二型卵巢癌(高分化漿液型、未分化型、上皮間質混和型)的整體治療成果,和日本、韓國、美國、加拿大、德國、比利時、挪威、奧地利等較先進國家相比,台灣的卵巢癌治療水準,一點都不輸別人。這些治療成績,都在統計可以接受的誤差範圍內。 這篇關鍵報告也指出,第一型卵巢癌的存活,要比第二型卵巢癌有較高的存活機會,因此病患一旦被診斷出卵巢癌,應該要先了解自己是屬於第幾型的卵巢癌。 當然,卵巢癌存活的最重要關鍵,還是診斷的期別以及手術的腫瘤清除率,這兩個因素是最重要的。病患應該自己隨時保存一份手術紀錄以及病理診斷。 這篇關鍵報告,是目前任職台灣大學預防醫學研究所的賴美淑教授所主導的台灣癌症登記,以及很多不同癌症治療領域的專家所共同彙集的成果,所有的病患以及相關醫療人員,都應該為這些資料庫建置參與人員,給予敬意。 因此婦癌的醫護人員,當日後在面對病患諮詢到國外就診卵巢癌的相關訊息時,我們就回答:台灣就很棒了,你還想去哪裡? <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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婦癌
小心異常陰道出血 不同年齡有不同病因
根據美國哈佛大學附設醫院所撰寫的一篇關於女性異常陰道出血的研究報導,不同年齡的女性如果發生異常陰道出血,其病因是不盡相同的。固然骨盆腔惡性腫瘤(例如子宮頸癌,子宮內膜癌)容易發生異常出血狀況,很多良性狀況也容易發生異常出血。筆者按照年齡分類,列出異常出血的可能病因,期待女性提高警覺。 筆者以節氣,將年齡分類如下: 立秋—秋天開始,相當於開始接近更年期(45-52歲): 一般而言,正式更年期的前2~3年,就容易出現異常出血。常見狀況是月事間隔從28天縮短成21-24天就來一次,等1-2年後,卻又逐漸拉長到37-45天,才來一次。最後,才正式停止月事,進入真正的更年期。以上的狀況在女性極為常見,一般無需太擔心。當然,女性有上述異常出血,還是要經過專業醫師診斷,除了檢驗賀爾蒙指數之外,另外也須安排子宮肌瘤、肌腺瘤、子宮內息肉、甲狀腺疾病、凝血功能、多囊性卵巢等種種疾病的檢查,以正確診斷,正確治療。 霜降—天氣已冷,此階段相當於進入更年期後的2-3年內(52-60歲): 由於剛剛邁入更年期,因此異常出血的原因,多數還是以良性疾病居多。檢查著重於陰道、子宮頸和膀胱的檢查。急性膀胱炎陰道黏膜發炎出血子宮頸息肉是較常見的病症。給予適度治療,通常異常出血是會停止的。 立冬—冬季開始,相當於進入更年期後的10年(62-68歲): 由於骨盆腔的黏膜層,已經缺乏賀爾蒙滋潤許久,所有組織(膀胱、陰道、子宮內膜、輸卵管)都已明顯萎縮。過度的走動(例如禮神拜拜)、或操勞(種菜),就容易發生黏膜受傷,而有異常出血。只須適度休息,即可自然止血。然而在此階段,也務必要查明是否患有惡性腫瘤,因為在此階段,惡性腫瘤的機會已經逐漸升高,尤其,子宮內膜癌這個病症,要特別注意。而如果有行房後出血,則須注意子宮頸癌的可能性。平均而言,在此階段惡性腫瘤機會約10-20%左右。 冬至—此階段相當於進入更年期後的20年以上(73-90歲): 此階段如有異常出血,高達60%以上的機會,與惡性腫瘤相關。因此仔細的婦科檢查是絕對必要的。 結論—女性異常陰道出血的病因有很多種,詳細的檢查是必要的。 良性疾病可以經由藥物或簡易手術而止血。然而,惡性腫瘤,則需接受完整治療,以防復發。願天下婦女,能健康怡然,度過個個節氣。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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治癌趨勢
如何提升卵巢癌病患的長期存活機會?
卵巢癌的病患有70% 的機會是屬於第三期或第四期。卵巢癌在早期幾乎沒有症狀是最主要的原因,一旦病患開始出現腹脹或是食慾不振,通常疾病已經到了第三期或甚至第四期。 第三期或第四期卵巢癌,即使病患接受腫瘤減積手術以及標準化學治療(紫杉醇合併鉑金治療),復發的機會仍然很高。近幾年來,科學家持續研究各種治療方式,以求提高這些病患的存活機會。 這些被研究的治療方式中,目前最被確認可以提升長期存活率的治療方式,就是腹膜腔化學灌注治療。腹膜腔化學灌注治療,一般是將鉑金,或是鉑金合併紫杉醇,利用特殊導管,將藥物直接灌注到腹膜腔中。其中奧妙之處,是因為卵巢癌(或是輸卵管癌,或是腹膜癌) 的腫瘤擴散方式,多數是以腹膜腔內散佈的方式進行癌細胞擴散,直接將藥物灌注入腹膜腔內,可以達到藥物直接接觸腫瘤,而立即產生腫瘤毒殺效果。而相對的,傳統的純粹靜脈注射化學藥物,這些藥物必須先穿越好幾層的血管和腹膜的結締組織(說穿了就是要先翻山越嶺),才能進入腫瘤細胞,因此效果較不顯著。 美國《臨床腫瘤醫學會期刊》2015年發表了一篇關於腹膜腔化療灌注在卵巢癌(輸卵管癌,以及腹膜癌)的長期存活研究,結果顯示腹膜腔化學灌注治療要比傳統靜脈化學治療,增加了10個月的存活時間(61.8 月 對比 51.4月)。這篇研究提供第三期和第四期卵巢癌病患,一個有利的選擇。 癌症的治療目標有兩個方向。第一個方向是提高存活機會,第二個則是提高生活品質。兩者如果都能達到,那當然是最好的方式,但是通常很難雙全。 卵巢癌的治療近幾年來,出現標靶治療,免疫治療,腹膜腔化學治療,熱治療等不同治療模式。在這些治療中,目前仍以腹膜腔化學治療,是經過臨床試驗的驗證,確認是真實可以提升存活機會。第三期或第四期病患,可以多注意此種治療方式。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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婦癌
卵巢癌分階段的醫療指引參考
最近一個月內診治多例卵巢癌和腹膜癌的病患,讓筆者深深感覺到,即使婦癌疾病在經過多年的研究和治療進展,卵巢癌或是腹膜癌的病患仍是有增無減,不僅要去深思:婦癌醫生到底能不能協助女性,讓會發生卵巢癌的病患能提早診斷,才能有機會提早治療;而且萬一不幸發生了較嚴重的卵巢癌 (第三期或第四期),能否讓病患提高痊癒的機會,並減少治療期間的痛苦? ★婦癌治療最新趨勢!5/27 頂尖治療團隊與你現場交流>> 筆者根據治療經驗,提出卵巢癌或是腹膜癌的幾個重要階段,供健康女性或是卵巢癌 (或腹膜癌)病患參考,希望能對病患有所指引。 第一階段:請所有健康女性定期接受子宮頸抹片檢查。提供所有健康女性參考。 請所有健康女性定期接受子宮頸抹片檢查。抹片檢查本身主要是篩檢子宮頸病症,但是由於婦癌醫師在執行抹片檢查時,一定會做內診,檢查骨盆腔,若此時卵巢有異常腫塊,則會立即安排追加檢查,就有可能提早發現卵巢癌的存在。 第二階段:卵巢癌減積手術之後,再加入化學治療(或額外加入標靶藥物治療)。提供卵巢癌病患參考。 這個階段在卵巢癌的治療,極為重要。治療是以卵巢癌減積手術之後,再加入後續的化學治療 (或額外加入標靶藥物治療)。手術本身力求全面性清除腫瘤細胞;而化學治療則是力求在安全情況下,讓病患順利接受完整的藥物治療療程。 第三階段:治療結束,進入嚴格觀察期。提供卵巢癌病患參考。 由於治療結束,於此階段進入嚴格觀察期,前面三年內,病患務必與醫師配合,定期返診,接受完整的抽血以及影像檢查。第三到第五年,雖然仍有復發的機會,但是機會已經極少,此階段仍應準時返診。滿五年之後,原則上,復發機會極微,但仍應按醫師建議,定時相約返診。 第四階段:審慎與婦癌醫師討論。提供卵巢癌復發的病患作參考。 卵巢癌一旦復發,則治療方式的選擇極為重要,手術方式的選擇,化學藥物種類的選擇,都會影響病患的生活品質和存活,因此在這個階段一定要審慎與婦癌醫師討論。復發的治療期間,最重要一點,就是要讓腸胃道維持通暢,才能有機會接受到完整治療。(口訣:化學治療期間,大小便通暢,則人就通暢。) 第五階段:不宜接受過度的治療,應盡量維持生活品質,保持尊嚴。提供卵巢癌復發的病患作參考。 卵巢癌復發的治療,在早期階段仍可以盡力一搏,筆者仍遇過復發的病患,仍可以有機會痊癒。筆者本身就遇過有腦轉移病患,肺臟轉移,或腹膜腔轉移地病患,在經過治療後,達到痊癒的境界。 而若到了治療的晚期,則建議不宜接受過度的治療,因為此時應盡量維持生活品質,保持尊嚴。筆者看過很多臨床醫師,當面臨病患的病況無法挽回,而生命期無多的情況下,仍給予過度積極治療,而讓病患痛苦離開。因此在此階段,病患自己必須盡量陳述自己對於疾病的看法給醫師,讓醫師知道如何協助你,度過最難的一關。 結論:女性即使身體無異狀,也應定期接受婦科檢查。卵巢癌並不可怕,可怕的是到了晚期才被發現。女性如果有下腹不適,第一站應該先找婦科醫師篩檢卵巢癌或其他婦科疾病的可能性。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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其他疾病
嚴重型痛經:痛到整天臥床,每個月心驚的夢魘
根據統計,每10位女性就有7位患有痛經的問題,痛經女性在面臨月事期間,多數都是咬牙忍過,因為痛經的不舒服,一般持續12-48 小時,只要熬過了,又是海闊天空,一尾活美人魚 (不能說是一尾活龍,因為是形容女性)。 痛經的疼痛等級,可以分為三級 (有點類似輕颱,中颱,和強颱的分類)。 第一級是輕微疼痛,無須吃藥,月事期間,仍可以繼續工作;第二級是中度疼痛,必須吃點止痛藥,服藥後,可以回到職場;第三級則是嚴重型痛經,即使服用藥物,仍無法回到職場,幾乎每月都要請痛經假。 通常第一級和第二級的痛經女性,多半都是自行料理,也就是自行到藥局買止痛藥,只要熬到更年期,就可以完全解脫,免除痛經折磨。輕微痛經的女性,行經期間,可以服用一點巧克力,溫熱紅豆湯,腹部精油抹拭,腹部熱敷,再加上口服止痛藥,幾乎都可以改善痛經程度。 本文要談的是第三級痛經 (強烈颱風),也就是吃藥也沒用的嚴重型痛經。約每100位女性就有一位屬於嚴重型痛經,比例算高。 痛經的根源,來自於一種稱為前列腺素的化學物質,這種物質是孕婦分娩時的子宮收縮的主要驅動分子。也因此,痛經女性的痛經感覺和生產時,強烈的子宮收縮痛覺,是非常類似的。 典型的痛經會痛一陣然後好一陣,接著又進入痛一陣再好一陣,如此周而復始,持續約12-48 小時。嚴重型的痛經女性,在面臨月事時,幾乎都需臥床,無法起床行走,有些人甚至會痛到昏睡,甚至暈厥,實在令人疼惜。 嚴重型痛經,多半與子宮肌腺症,先天性子宮後傾,或是子宮內沾黏,具有相關性,細膩的檢查和診斷,對於治療的成效極為重要。嚴重型痛經的治療,必須根據病因,可以選擇的治療,包括藥物 (口服或針劑),子宮鏡治療,腹腔鏡手術治療,傳統手術治療。不同的病因,就有不同的方式,因此病因的診斷,對於治療的選擇至很重要的。 最後介紹一種較少見的嚴重型痛經 (超級強颱了),這類病患在月事來臨時,不僅骨盆嚴重劇痛,還會合併嘔吐,腹瀉,強烈偏頭痛。筆者約每個月會遇見1-2例屬於這種超級強颱的患者,這類患者,一進診間,就開始邊說症狀,邊流眼淚,說因為痛經嚴重到想撞牆,甚至嚴重到想輕生。筆者只能安慰,並告知,其實任何問題,皆可拆解,只是需追根究柢,先抓原因(和抓房屋漏水是一樣的),必須逐步抓原因,才能幫助這類病患,解決問題。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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婦癌
復發性卵巢癌的化學治療藥物選擇
卵巢癌是個難醫治的疾病,主要的問題是,第三期或是第四期的病患約有 75%的機率會復發,而一旦復發了,能夠選擇的治療方式極為有限。目前就復發性卵巢癌而言,標準的治療,仍以第二線的化療藥物為主。 在第二線的化療藥物中,有一類藥物稱為「微脂體小紅莓 (Liposomal doxorubicin)」,這種藥物的顏色呈現紅色,很像是北美洲的小紅莓,因此被稱為 微脂體小紅莓。  微脂體小紅莓和傳統的化療藥物 「小紅莓 (Doxorubicin)」最大的不同,就是微脂體小紅莓是將傳統的小紅莓包入一層微脂體內 (請見圖一),這就好比將優酪乳包入到晶球內,形成 「晶球優酪乳」。 我們都很清楚,晶球優酪乳經實驗證實能通過胃酸的考驗,有晶球包覆的比菲德氏菌存活率是沒有晶球包覆的700倍,有助增加腸內益生菌。 相對的,微脂體小紅莓則是,藉由微脂體的緩慢釋放效果,可以增加藥物的半衰期時間,進而達到有效腫瘤抑制,以及減少心臟毒性。 微脂體小紅莓藥物目前被核准使用於卵巢癌,多發性骨髓瘤,以及與卡波西惡性肉瘤 (一種與愛滋病相關的惡性肉瘤),其中卵巢癌占最大宗。 相較於傳統的小紅莓藥物,脂體小紅莓的心臟毒性少很多。因此女性卵巢癌病患,如果在罹患卵巢癌之前,就已經患有心臟疾病 (包含高血、心臟收縮功能不能、心律不整),其實是很適合使用微脂體小紅莓這類藥物,因為這類藥物傷害到心臟的機會是很少的。 微脂體小紅莓還有一個優點就是: 神經麻痺的副作用很少。傳統的復發性卵巢癌,臨床醫師幾乎都是選擇重新施打 「太平洋紫杉醇」,然而太平洋紫杉醇有個很嚴重的副作用就是: 神經毒性,高達 70-80% 的病患會產生手麻腳麻現象。手麻出現於雙手前臂,而腳麻則出現於雙側小腿及腳掌。 這種手麻腳麻的狀況,一直持續出現,即使病患每日服用維他命B群,仍無見效果。手麻嚴重時,吃飯常會掉筷子。腳麻嚴重時,猶如行走於月球,絲毫無踏地感覺,讓病患很是沮喪。之前電視曾有一則廣告: 一位老伯因遇火災,消防員問他說:阿伯,你為何不跑;阿伯回說:腳麻是要怎麼跑 ?。這則廣告雖然幽默,但也多少反應出神經病變病患的無奈之處。尤有甚者,手麻腳麻病患,也會連帶影響睡眠,使病患的生活品質跌到谷底。 總之,生技醫藥的進步,確實為癌症患者改善了生活品質。微脂體小紅莓的問世,使得病患的心臟毒性的發生率下降,同時也為已經有手麻腳麻的病患,提供另類藥物的選擇。 微脂體藥物又被稱為「奈米藥物」,主要是利用 生物技術,將傳統藥物包入奈米微脂體內。這類藥物目前有多個台灣自主研發的相關藥物,目前正積極地在肝癌,胰臟癌,以及卵巢癌進行臨床試驗。 台灣目前在全世界是少數幾個擁有自主能力生產微脂體藥物的國家之一,期待未來台灣能發明更多的相關藥物,以造福女性。 圖一:微脂體小紅莓的結構。中間紅色是指藥物,而周邊淺綠色則是指微脂體外殼。在理想狀態下,整個顆粒進入腫瘤後,紅色顆粒的藥物會逐漸釋放出來,而達到優良的抗腫瘤效果。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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治癌趨勢
中西醫聯手 減輕癌化療後的手麻腳麻
一位60歲女性,因為下腹持續3個月飽脹感覺,最近一個月更是發現下腹逐漸突起。先由家人帶至一家醫院檢查,發現有大量腹水。 以細針抽取復水檢查,發現腹水含有癌細胞,因此被安排住院檢查。住院後所有檢查皆顯示腹腔已經有腫瘤擴散現象,但起源於何處,住院兩個星期了,仍無法查明原因。 後續經過婦產科會診之後,判斷可能是輸卵管癌或是腹膜癌,因此由婦科腫瘤專科醫師接手治療。經過手術後,病理報告證實是:輸卵管癌。(在這裡要提醒讀者:輸卵管癌和卵巢癌的臨床症狀極為類似,連治療方式也幾乎相同。) 手術極為成功,將大部分腫瘤切除後,病患接受6次接受總共6次的太平洋紫杉醇以及卡鉑的併用化學治療。接下來持續接受追蹤。目前病況穩定。但不幸的是,病患在接受第二次化療之後,就開始出現手麻腳麻。 手麻出現於雙手前臂,嚴重時,吃飯常會掉筷子。而腳麻則出現於雙側小腿及腳掌,嚴重時,猶如行走於月球,絲毫無踏地感覺,讓病患很是沮喪。嚴重時也會連帶影響睡眠,使病患的生活品質跌到谷底。緃使每日服用維他命B群仍不見效。 我甚至遇過病患雖然癌症痊癒了,卻因化療副作用造成的神經病變以及睡眠障礙,而有輕生舉動。根據國內外的統計,卵巢癌或輸卵管癌接受化學治療之後,約有10-15 % 的病患,會產生永久性的神經病變問題。 如果卵巢癌病患原本就患有糖尿病,則神經病變會更嚴重。由於國內年紀60歲女性,罹患糖尿病的比率接近20%,因此原本就有糖尿病的女性,如果因為卵巢癌或輸卵管癌,而須接受化學治療時,更是需要注意神經病變的問題。 有些民眾常認為如果服用維他命B1, B6,或 B12可以改善神經病變。但是很可惜的是,這些維他命對於化學治療所造成的神經病變,是沒有幫助的。 多年的臨床執業,使我從病患口中聽聞不少為神經病變所苦的病患,在接受中醫針灸之後,有明顯改善的案例。因此筆者特別將此經驗分享給讀者和病患。 我雖然是西醫,但並不排斥中醫,始終奉行「以病為師,以友為師」。 另外,也有研究指出奈米藥物 (例如微脂體小紅莓),可以明顯減少神經病變的發生機會。微脂體小紅莓是利用醫學工程技術,將傳統化療藥物小紅莓包入微脂體內,就好比是將優酪乳包入晶球內。微脂體小紅莓注射進入人體後,在適當的位置 (腫瘤內),小紅莓會自微脂體釋放出來(好比優酪乳自晶球內釋放出來),而達到卵巢癌治療的效果。微脂體小紅莓是奈米藥物的成功範例。目前奈米醫學在抗腫瘤的研究極為蓬勃發展,未來值得拭目以待。  <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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婦癌
子宮肌瘤絞碎,癌卻擴散了?婦科醫師的省思
「腹腔鏡手術」的發展帶給人類健康很多的衝擊。很多衝擊是正向的,例如縮短手術時間、減少術中出血、縮短住院時間。   然而腹腔鏡手術並非萬能,無法全面性取代傳統手術,並且陷入兩難,一方面大多數病患都希望自己的傷口越小越好,因此病患面對手術時,都會詢問醫師:「我可不可以接受腹腔鏡手術?」或是「我可不可以接受機器人達文西手術?」。 以一位婦科醫師的立場而言,我認為腹腔鏡手術絕對應該優先考慮,因為確實腹腔鏡手術在某些情況下,確實比傳統手術佔優勢。然而過度強調或是誇大腹腔鏡功效 (甚至機器人手術),卻也帶來了負面效果,我們來看以下案例: 美國麻醉科醫師Amy Reed(40歲),患有子宮肌瘤,於2013年10月接受腹腔鏡肌瘤切除術,由於肌瘤體積一般比表皮傷口還大,因此術中幾乎都會以電動肌瘤絞碎機 (多數醫師稱為「絞肉機」),在腹腔內先行將肌瘤絞碎後,再經由皮膚表面傷口將絞碎過的肌瘤組織取出。 不幸的是,手術後病理報告顯示非良性肌瘤,而是可怕的「子宮惡性肌肉瘤 (leiomyosarcoma)」,這種癌的預後極差,甚至比卵巢癌的預後更差。 子宮惡性肌肉瘤即使是第一期,五年的存活率也只有50%。至於到第三期或是第四期,幾乎很難有長期存活者。 然而惡性肌肉瘤如果經由「絞肉機」先行絞碎後,則非常高的機會會由第一期,直接擴散到第三或第四期。遇到此種狀況,病患的存活機會是很渺茫的。 Amy Reed 醫師於2013年12月與幾位醫師共同向美國食品藥物管理局(US FDA) 提出訴願,希望能禁止電動肌瘤絞碎機的使用。這項訴願引起了管理當局的注意,並且也請相關專家協助評估此醫療器材所可能引起的風險。 於2014年4月,美國食品藥物管理局在其官方網站聲明 :「由於子宮肌瘤無法在手術前正確的評估是否為絕對良性,並且由於電動肌瘤攪碎機有造成子宮惡性肌肉瘤於腹腔內擴散的風險 (機率為 1/350),本管理局不鼓勵 (discourage) 使用電動肌瘤攪碎機於肌瘤手術或是子宮切除手術的使用。」(全文請連結至: http://www.fda.gov/medicaldevices/safety/alertsandnotices/ucm393576.htm)   隨後美國的法律事務所也於2014年5月為幾位類似病患,共同向紐約州地方法院對肌瘤絞碎機的製造商 Ethicon 公司 (為美國嬌生醫療集團的子公司),提出訴訟。據《紐約時報》報導,後續還會有數波的訴訟提出申請。 攪碎肌瘤卻造成子宮惡性肌肉瘤擴散,其實二十多年來問題都存在 其實這個新聞並非新鮮事,因為腹腔鏡所造成的問題,早在20多年前就陸續有研究指出腹腔鏡所潛在的風險。 我每年都會收治數例因為接受腹腔鏡手術而造成腫瘤嚴重擴散的個案,她們原本都是早期的癌症病患 (多數為卵巢癌或是惡性肌肉瘤),卻因為不當的手術而意外腫瘤擴散,造成病患提早結束生命。   腹腔鏡手術絕對是個有意義的手術,只要經過適當評估,多數情況下可以帶來優點。但由於台灣醫界搶病患的現象嚴重,很多醫師會以「微創手術專家」來掛招牌,盡力鼓吹,造成病患未經詳查就一窩蜂使用,而濫用微創手術,夜路走多了難保不引爆這些問題。以上的個案並非新鮮事,在全世界只要從事腹腔鏡手術的醫師早就知道這個問題,只是少有醫生正視。 而今問題引爆後,到底會造成多大的影響,台灣的病患和相關醫生也應該要注意此事件的後續發展。   由於微創手術收費較高 (機器人手術甚而可高到16-20萬台幣),因此很多醫生都投入心力,且配合病患也有美容的需求 (傷口較小,尤其是女性病患)。 只要腹腔鏡手術開的多的醫師,一定就會碰到上述的問題,因為這只是個機率問題。誰該為此事件負責 (製造商?手術醫師?病患?),還很具爭議性。然而上述事件的教訓,提供我們反省的機會,未來該如何更仔細的手術前評估,以更審慎的態度來面對疾病 (什麼樣的病,就開甚麼樣的刀),如此才不易造成悲劇。   女性患有子宮肌瘤的很普遍,每四位女性就有一位患有肌瘤,建議病患在面對手術方式的選擇時,應詳細和手術醫師討論各種可能性,而不是只要求「傷口小」。腹腔鏡手術對於人類的健康功勞,絕對不能被抹滅,但其引起的潛在風險,也極需人類注意。 「路走多會不會碰到鬼?」,我想:「一定會碰到鬼,而且還會鬧出人命。」 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>  
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其他疾病
有巧克力囊腫的女性,都應在手術後常規篩檢卵巢癌
★當媽媽、姊姊罹乳癌,我該做基因檢測嗎?5/21專家有解>> 巧克力囊腫是婦科常見疾病,造成痛經、慢性下腹痛以及不孕,是一種屬於子宮內膜異位症的疾病,也就是原本應該僅出現於子宮的子宮內膜腺體在不應該生長的組織或器官上長出了子宮內膜的腺體,當腺體生長在卵巢上時,所形成的腫瘤就稱為巧克力囊腫。 囊腫上為何會有巧克力狀的黏稠物?這是因為當女性月經來時,不僅有陰道經血流出,而在卵巢上的囊腫也在出血,但是這些經血由於沒有管道流出體外,只能蓄積於囊腫內,因此時間久了就會形成類似巧克力的黏稠狀物質。 大約 5∼10%的女性患有子宮內膜異位症的問題(子宮肌腺症,巧克力囊腫),因此這種疾病算是極為常見的病症。 巧克力囊腫形成原因有多種學說,但是目前以月經逆流較為被接受。問題是多數女性在月經來臨時都會有月經逆流至骨盆腔內的現象,但是為何只有少數女性會形成巧克力囊腫?目前科學家認為可能與骨盆腔的免疫功能有關,研究發現有巧克力囊腫的女性,其骨盆腔免疫細胞有功能缺陷的問題。 第二種原因,有可能骨盆腔的細胞進行化生(metaplasia)相關,也就是原本的正常細胞型態轉換成子宮內膜腺體細胞,而導致內膜異位症。 巧克力囊腫的症狀與手術治療 巧克力囊腫是屬於卵巢的良性腫瘤,惡性的機會少(小於1%)。主要的症狀有痛經、不孕、慢性下腹痛(因為骨盆腔沾黏)、急性腹痛(因為囊腫突然破掉)。女性一旦進入更年期後,這個病的威脅則大大降低,因此處理的方式也與病患的年齡相關。 女性只要有痛經或是慢性下腹痛的問題,都應尋找專業的婦產科醫師處理。要如何治療巧克力囊腫必須視病患的狀況來決定處理方式: 1.痛經:如果病患是以痛經為主要的症狀,則當巧克力囊腫不大(3公分以下)時,可以考慮藥物治療即可,給予口服止痛藥,一旦止痛效果不好時,則考慮給予調經藥或是口服避孕藥,以增加止痛效果。 然而如果巧克力囊腫較大(5公分以上)時,建議腹腔鏡手術將巧克力囊腫的腫瘤內襯自卵巢撥離,此種做法並不會損傷到正常卵巢,對於想保留生育或是卵巢功能的女性,一般手術醫師都會採取此種方式。 2.不孕:不孕有非常多的檢查,腹腔鏡只是其中的一種檢查。由於巧克力囊腫是屬於一種慢性發炎的疾病,除了卵巢上有腫瘤之外,也常會影響到輸卵管,造成輸卵管的沾黏與阻塞。 因此如果女性因為子宮內膜異位症引起不孕,應該和婦產科醫師討論是否應該先處理巧克力囊腫,以增加懷孕的機會。 3.慢性下腹痛:主要是因為巧克力囊腫的時間已久,造成慢性發炎,使骨盆腔內形成多處沾黏而造成慢性骨盆腔疼痛,嚴重型的疼痛甚至會痛到半夜醒來(筆者見過多個案例)。 處理這類狀況一般建議腹腔鏡檢查,如果看到的沾黏並不嚴重則可以當場處理,但是如果骨盆腔沾粘太過嚴重時,則必須視狀況,與病患討論是否開腹手術處理(必須根據每個病患的狀況來決定處理方式)。 4.急性下腹痛:多半是囊腫突然破掉,腫瘤內含物浸潤於腹腔內造成急性刺激,而造成急性腹痛,遇到此種狀況,只能手術處理。 巧克力囊腫與卵巢癌常會混淆 手術前巧克力囊腫的診斷幾乎都是以超音波為主,再配合ca125的檢查。巧克力囊腫病患約有25∼40%的病患的ca125會升高。麻煩的是,卵巢癌的超音波表現與巧克力囊腫有時很類似,甚至連ca125的升高比例也都很類似。 卵巢癌在手術時,是不希望腫瘤在手術中破裂的,因為一旦破裂,則癌細胞會擴散到腹腔;一旦癌細胞遇到生長環境良好時,就容易持續生長,情況變得無法收拾。而巧克力囊腫由於是良性疾病,就算是在手術中破裂,只要清洗乾淨,一般是不會有太大的後遺症。 因此正確的手術前評估非常重要。以免誤診為巧克力囊腫,結果手術中才發現是卵巢癌。所以女性如果被診斷有巧克力囊腫,被建議手術時,應該和主治醫師討論,在手術中需小心摘除巧克力囊腫,避免破裂,而避開後續之風險。 國外有研究指出,巧克力囊腫若腫瘤超過10公分,則惡性的機會提升,病患應該與醫師討論手術的方式(因為腹腔鏡比較容易在手術中弄破,造成內含物滲入骨盆腔內)。 另外巧克力囊腫也被發現後續較容易演變成卵巢癌。卵巢癌的病理型態中以透亮細胞癌(clear cell subtype)以及類內膜細胞癌(endometrioid cell subtype) 與巧克力囊腫最具相關性。在2014年剛剛發表於著名《英國癌症期刊(British J Cancer)》的ㄧ篇研究就明確指出:巧克力囊腫確實會增加卵巢癌發生的機率。因此被診斷出有巧克力囊腫的女性,都應在手術後,常規接受卵巢癌篩檢。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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婦癌
小心,不是變胖而是卵巢癌
台灣每年約發生1,100例卵巢癌新診斷病例,卵巢癌一直是婦癌治療領域上一個很棘手難治療的病。   門診病患提及肚子變大、體重增加,病人起初以為是變胖,因此自己吃了一陣子的減肥藥,卻發現藥效體重還是一直增加,而且最近下腹疼痛、食慾降低,因此來婦產科求診。 我為病患做了內診,發現骨盆腔有長腫瘤,照超音波證實卵巢腫瘤15公分,抽血腫瘤標記CA125也高達 2530單位。接著安排手術,手術中發現腫瘤已經有腹腔轉移,雖然將所有腫瘤清除乾淨,最後的病理報告確認為卵巢上皮癌第三期C (stage IIIc)。 病患在手術後問我要不要做化療,我回答「要」, 病患反問我:「腫瘤不是已經全部清理乾淨了嗎?為何還要作化療?」我無言以對。 卵巢癌素有「女性殺手」之稱,主要是早期時幾乎沒有症狀。所以接近70%的卵巢癌診斷時已經是第三期或第四期。主要常見的症狀有下腹脹、易飽食感、排便習慣改變。 所以女性只要下腹不適都應該要優先看婦產科。等到更嚴重有腸阻塞或是會喘時,就代表情況很嚴重、病情很晚期了。 婦科醫師在做內診時,常可以摸到腫瘤本身。通常一個有經驗的醫師,只要病人不要太胖,通常大於3cm的腫瘤就可以用內診查出。 卵巢癌的分期和子宮頸癌分期不相同,子宮頸癌是在手術前或是電療前就會確定好期別,然而卵巢癌卻是在手術後根據病理報告來判斷期別。卵巢癌的手術在婦癌領域裡算是較困難的手術,因為如果腫瘤侵犯的範圍很大時,有時必須要切腸子然後重新接回腸子,更嚴重時,有時會做人工肛門。 約有20-25%的卵巢癌病患是屬於早期病患,卵巢癌的化學治療的概念早在1980年代就逐漸形成。現今台灣的化學治療藥物幾乎都是從美國的準則直接複製。自從太平洋紫杉醇 (paclitaxel)這個藥在1990年代問世後,由於藥效比傳統的鉑金類藥物(platinum drugs)來的好,幾乎現代卵巢癌的化學治療都是以紫杉醇為主軸。   針對卵巢癌復發有一個很重要的概念稱為鉑金類藥物結抗 (platinum resistant)。病患在接受首次開刀和標準化療後不到6個月內就復發,代表病患必須換藥,改為第二線用藥。 如果是在接受首次手術和標準化療後超過6個月以上才復發,我們稱這種情形作鉑金類藥物敏感 (platinum sensitive),代表可以使用原來的鉑金類藥物。 關於復發性卵巢癌是否需要再次接受手術一直是個極具爭議性的議題,很多文章提出再次手術可以提高存活率。台北榮總的研究也發現復發性卵巢癌病患若接受手術,存活是可以增加的。 卵巢癌目前開始進入標靶治療的時代。美國目前正在研究標準化學治療加上Avastin(癌思停)來比較標準治療的存活率,如果確定加上Avastin可以降低腹水量,也可以使化學治療藥物的反應率更高,可以延長病人存活,則將來Avastin在卵巢癌的用途將大大提高。但必須注意腸道破洞 (intestinal perforation) 約有 5%的比例的副作用。 早期卵巢癌已有長足的治療進步,但是仍有25%的復發率;而第三期第四期的卵巢癌復發率更高達75%。因此如何減少復發率是當前婦癌領域一個待解決的課題。期望婦女在有下腹不適時都應該優先看婦產科,以早期發現早期治療。 而在卵巢癌的追蹤過程也不要誤以為腫瘤標記正常就不會有復發的問題,只要有任何下腹不適就應該提早返診。 卵巢癌是個難纏的疾病,不僅考驗病患,同時也考驗醫生。女性若發現體重增加,腹圍加大,可先不要以為是變胖,其實有可能是卵巢癌產生了腹水,使體重增加。女性不明原因變胖,應該先找婦產科醫師就診,才不致發生誤診的悲劇。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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