宋睿祥

基隆長庚醫院一般外科主治醫師、台灣第一位無國界醫生
其他疾病
什麼樣的人需要換肝?
我照顧過許多肝臟衰竭的病人,他們跟我形容肝病惡化的過程,像一隻無形的手,把自己推向死亡的懸崖…… 剛開始的衰竭速度緩慢到自己都沒有感覺,大多數人驚覺自己的肝臟已經衰竭,多半已在懸崖的邊緣,而且這一下墜,常常讓醫療人員無法煞住急速下墜的車,肝硬化的保守治療,就像是只提供煞車,延長肝硬化病人掉到懸崖下的時間,但無法真正防止病人走向懸崖的事實。 然而器官移植在過去的20年因為外科醫療技術的進步,許多器官的衰竭也因為移植成為治療的選項之後,大大的提升了存活率,也為這樣一群受苦的病人提供了一個生機,我將著重在肝臟移植的這個部分。 什麼樣的人需要換肝? 簡單的定義,當一個病人因為肝硬化影響了生活品質,或預期存活率小於一年,就應該把換肝做為治療的選項之一。 什麼是生活品質受影響?肝硬化引起的食道靜脈出血,難以控制的腹水,或是因為肝無法代謝胺,所造成的肝昏迷,都大大地影響了病人的生活品質,而且每一次的發作,就把這個病人推向懸崖的邊緣。 換肝有哪幾種形式? 分成全肝移植(屍肝捐贈),和部分肝臟移植(大部分為活體肝臟移植、及屍肝分肝移植),在台灣,雖然近幾年大愛器官捐贈的風氣有提升,但大愛捐贈仍只佔了肝臟移植的10%左右,大部分的肝臟移植仍是以活體捐贈為主。 如何決定等待排序的名單? 器官的分配目前是由器官登錄中心統籌分配,而受贈者依嚴重度與等候時間的長短,依次排序,而嚴重度的決定是依MELD(末期肝病評分系統分數,Model of end-stage liver disease)評分來決定嚴重度,分數越高,順位就越前面,但換言之,若等不到肝臟捐贈,則死亡率越高,依統計,若MELD分數大於30分,幾乎病人在三個月內都會死亡。附上計算公式的網址: http://reference.medscape.com/calculator/meld-score-end-stage-liver-disease,是英文網站,creatine(肌酸酐),Bilirubin total(總膽紅素),PT INR(凝血脢原時間),最後再選擇最近一周內是否有洗腎,MELD公式就會顯示出一個數字,數字越高表示,肝衰竭程度越嚴重,一般若 MELD分數大於14分,肝臟移植就應該要放在治療的選項之一。 換肝需要自費嗎? 在健保制度之下,一旦肝硬化病人完成登錄,不論是活體換肝或者是屍肝捐贈,都是由健保給付大部分的手術及住院費用,除了一些特殊的手術耗材須自費之外。 換肝的預後如何? 這是大多病人與家屬所擔心的問題,換完之後會好嗎?依目前的肝臟移植成熟技術,術後的一年存活率平均約80%,五年也仍有60~70%,相較於肝硬化的存活率,是大大提升,不過數字歸數字,在徬徨躊躇在十字路口,給難以做決定的病人與家屬一句中肯的建議:「當一個治療好處大於風險時,就應該要勇往直前。」畢竟,那是黑暗中的一盞明燈! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> BMI值超過30,八成機率「肝包油」
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我該選擇用達文西手術嗎?
台灣醫療有幾個奇蹟,第一是健保的普及和便宜的價格,另一個您可能有所不知,台灣是世界上擁有達文西機器人手臂密度最高的地方,從北到南,包含花蓮,整個台灣一共擁有40台新舊不等的達文西手臂,座落在各大醫學中心,甚至在區域醫院。 各個醫院也不約而同地在醫院大廳及診間門口,掛著各式各樣的海報或在電視牆上強力放送,強調用達文西手術的好處,頗有軍備展示的意味,這也讓一般的民眾看得眼花撩亂。 許多民眾常會問:「我這個手術,有需要用達文西開(刀)嗎?用達文西開會比較好嗎?」身處這場外科手術的戰國時代的我,分享我個人對達文西手術的心得與看法。 2007年當賈伯斯在世人面前展示iphone時,他已改變了人類使用手機的習慣,但在那個年代,沒有人會相信手機可以有這麼強大的功能,而機器人手臂,就像是醫學界的iPhone,它也正悄悄地改變了外科手術的世界,不論我們喜歡或排斥,人工智慧(AI)機器人未來勢必會在醫療借站一席之地。 但首先讓我們來瞭解一下到底達文西手術是怎麼一回事,使用機器人手臂並不是機器人來幫病人開刀,真正在操作的仍是外科醫師,所以,一台手術並不會因為使用達文西機器人而變得簡單,一切還是操之在外科醫生的雙手上。 機器人手術與其他微創手術有什麼不同? 機器人手術其實也是微創手術的一種,和其他的微創手術一樣是透過器械代替外科醫師的雙手來完成手術,我常用一個開飛機的比喻來形容兩者的差別。傳統的微創手術,像是由三四個人一起操控一台飛機,默契穩定度是很難培養的,而機器人手術,是由外科醫師一個人透過機器人獨自達成手術,整體的穩定度大大的提升。 機器人手術的效果真的比較好嗎? 依目前的證據顯示,在特定領域的機器人手術有較好的手術效果(如骨盆腔手術),其餘部位的手術則與傳統腹腔鏡在伯仲之間,但機器人手術的確提供在手術縫合上比傳統的腹腔鏡有較好的優勢。相信日後隨著更多新穎器械的發展,機器人手術的優勢一定會越來越多。 兩者的價錢差多少? 一分錢一分貨,要接受新穎醫學的服務,自然所費不貲,傳統的微創手術,自費的耗材大約在3~5萬元左右,而目前市場上唯一的機器人手臂,達文西手術的收費大約介於15~30萬間,差距如此大在於其耗材是有晶片記憶,使用的手臂數及不同器械的使用,會影響最後的費用。 老鄧曾說:「黑貓,白貓,會抓老鼠的就是好貓!」我認為,管他傳統微創或達文西,醫生能開的安全就是好方法!大家在與外科醫師討論時,若醫師所選擇的手術方法,對你能安全,就是好的方法。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> 用微創手術切除肝臟腫瘤安全嗎?
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用微創手術切除肝臟腫瘤安全嗎?
這是曾發生在門診的故事,一位85歲的阿公,憂心忡忡地與家人一同步入診間,他剛被肝膽胃腸科的醫生診斷出左邊肝臟有一個5公分的腫瘤,來尋求手術的建議,阿公抽菸抽了一輩子,又有高血壓,家人聽說肝臟手術是大手術,很擔心阿公無法承受手術的風險。 身為一個肝膽外科醫師,常有許多肝腫瘤患者上門求診,而依目前的醫療建議,若病患的肝腫瘤是單一顆且肝硬化程度不嚴重,手術是最佳的選擇。當病患決定要開刀的時候,常因傳統肝臟手術會造成長達30~40公分形同「Lexus凌志汽車」或「Mercedes賓士汽車」傷口,而望之怯步,時常會問:「醫生,這有辦法用微創的方法開嗎?」在與家人討論後,我建議阿公接受微創肝臟切除手術。 我們就來討論一下「微創手術」這個議題。但首先我們要釐清微創的精神,就是用較小的皮膚切口,達到與傳統傷口一樣的手術效果,所以要選擇微創手術的第一個關鍵,就是腫瘤切除的效果與預後要和傳統開腹手術一樣好。 一般民眾常詢問的以下問題: 1.有醫生告訴我:「微創手術打四五個洞,傷口加起來與傳統手術傷口一樣,不需要微創!」是這樣嗎? 若以傷口的總和加在一起一樣長,在有些手術是如此,但當個別的傷口小於2公分時,除了之後疤痕較不明顯之外,最主要是小的切口,對肌肉的破壞較小,而肌肉的撕裂傷,是一般手術後病患最主要的疼痛因素。所以微創除了讓傷口較小美觀之外,最重要的就是術後的傷口疼痛有明顯的差異,以腹腔鏡的肝臟切除手術為例,開傳統傷口的病患,一般都需要三到四天才能下床,而腹腔鏡手術病患,約在第二天就可以下床活動。 2.所有的腹腔手術都適合用腹腔鏡微創手術嗎? 不管是傳統開腹或是微創手術,都是一種開刀的方法,唯一的目的就是在安全的狀況下達到治療的目的,所以腫瘤的大小及與大血管的相對位置,以及肝臟硬化的程度,就決定了一台切肝手術的困難度,像是位在肝臟左葉以及右葉前方,腫瘤在五公分以下的腫瘤,是相當適合用腹腔鏡手術切除的位置,然而位在肝臟右後方或是尾葉的肝腫瘤,因為靠近肝內靜脈,且對腹腔鏡而言是相對困難的角度,腹腔鏡就有其限制。然而這只是一個大概的原則,每個病患還是需要經過醫生詳細的評估,當然最重要的是醫生的經驗以及他(她)所熟悉的手術方法。 3.腹腔鏡手術會很貴嗎? 因為微創的小傷口,外科醫師的雙手無法進入腹腔,需要有一些特殊的止血器械(Harmonic諧波刀或thunderbeats雷霆刀)與自動縫合槍,來取代原本外科醫師的打結與縫線,每個國家都有不同的保險給付標準,在台灣,若選擇接受腹腔鏡手術,整個手術費用大約需要再多花費五到十萬新台幣不等的耗材費用。 阿公經歷了微創切肝手術,從肚臍上方約3公分的切口取出五公分的肝腫瘤,術後第二天巡房時,阿公精神很好,止痛藥的使用也很少,但阿公悶悶不樂,在百思不得其解之下,我問阿公:「為什麼不開心?」,阿公這才說到:「醫生,怎麼都不痛!醫生你要老實告訴我,是不是腫瘤拿不掉,所以沒有手術?」還好拜現在3C產品所賜,家屬大多會用數位手機將檢體拍照,直到他的孫子打開手機,秀給阿公那顆像獅子頭一樣的腫瘤,阿公這才鬆了一口氣。 目前的證據醫學顯示,對於肝腫瘤的切除手術,不論是使用傳統方式或是微創方式,對於腫瘤復發的機率與長期的預後是沒有差別的,唯一的不同在於術後短時間的恢復以及大幅減輕了疼痛感。若真的需要接受手術時,讀者需要與醫師討論腫瘤的位置是否使用腹腔鏡手術是安全的,以及是耗材的費用,而不是為了微創而微創。當我與病患討論手術的選擇時,有三個重要的因素,安全,廓清與美觀,而這三者的順序,就如一個老牌電視廣告所說的:「先講求不傷身體,再講求療效!」畢竟安全才是治療病人的第一步,但在現今科技的輔助之下,三者兼顧再困難的肝臟手術,不再是天方夜譚了! 阿公在術後6天,就吵著要出院,每次回診,阿公都會很狐疑地問我:「醫生,你到底是怎麼把那個瘤拿出來的?」我都淘氣地回他:「這是變魔術,秘密!」 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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其他癌症
任天堂社長癌逝 膽管癌無症狀又難發現
這幾天在新聞上,看到了任天堂社長岩田聰因膽管癌而過世,享年才55歲,讓我回憶起小時候沈迷在紅白卡帶遊戲機的快樂日子。 這段文章一方面代表六年級生向這位遊戲天才致上敬意,另一方面也和大家簡介一下在沈默肝臟器官裡,另一個「瑪莉兄弟」遊戲裡食人毒花一樣恐怖的癌症,膽管癌,不幸的是,膽管癌好發在50~70歲的男性,而社長正好是在這個條件裡! 肝臟的構造除了肝細胞與血管以外,另一個重要的構造就是負責將膽汁送到十二指腸的膽管,膽管的解剖構造可以簡單地想成是一棵樹的樹枝與樹幹,而肝細胞就像是樹葉,肝臟可以簡單地分為左右兩葉,所以肝內膽管也分成左右兩個分支樹幹,兩者在肝門會合之後,就成了肝外膽管(大樹幹),當然中斷有著一個儲存膽汁的膽囊,樹幹的最末端會接到十二指腸的壺腹出口。 膽管癌會生在哪裡? 簡單的說,從膽管的樹枝最細小分枝一直到樹根的最末端,都有可能有膽管癌發生的機會。 醫學上也依據癌症發生的部位,分成周邊型肝內膽管癌(癌細胞長在肝內末梢的膽管),肝門膽管癌(腫瘤長在兩個肝內膽管匯合處,也稱Klatskin tumor),而長在總膽管上的癌,就稱肝外膽管癌。 膽管癌會有什麼症狀? 依照癌症位置的不同,堵住膽管的範圍不同,臨床症狀也會不一樣,週邊型肝內膽管癌因為塞住的膽管都是局部或是末梢,所以大多沒有症狀,常常發現的較晚,預後也最差,而肝門膽管癌因為腫瘤剛好塞在匯合口,會因為膽汁排放受阻,而黃疸,大多病人會發現自己小便呈茶褐色好像「麥仔茶」,眼白部分變黃,若更嚴重,還會皮膚搔癢,當膽汁無法順利排入腸道時,胃口會變差,大便會變成像石灰牆壁一樣顏色的「灰白便」。而肝外膽管癌也會有黃疸的症狀 。   要做哪些檢查才能確定是膽管癌? 肝臟超音波就可以初步區分癌症的位置,詳細地區分膽管的結構則需仰賴核磁共振,來重組整個樹枝的影像,醫界的術語稱MRCP,電腦斷層可以看腹內淋巴結是否有轉移或遠端轉移,腫瘤指標則要看 CEA與CA-199,這兩個指標並不是管癌的專ㄧ指標,僅供參考。而要確切的診斷,就必須做切片,周邊型膽管癌的切片較容易,而另外兩種則有困難。 若確定是膽管癌該怎麼治療?預後好嗎? 不論是那一個膽管癌,目前公認外科手術仍是治療效果最好的方法,周邊型膽管癌只需把影響的樹枝摘除(肝葉切除手術),而肝門膽管癌則須切掉影響較嚴重的一葉,還有總膽管,而留下的「殘枝」需用腸子來「接枝」也就是「肝管空腸吻合手術」,若是長在遠端膽管,則需進行惠普手術(胰十二指腸切除手術),不論是哪一種手術,都相當複雜,須由有經驗的肝膽外科醫生來進行。 而大家最常問的,那預後好嗎?答案會是瑪利歐兄弟與大家都沮喪的,即便可以手術的病人,五年存活率大約也只有 25%,若有淋巴結感染,則預後更不好。 膽管癌,通常發現的都很突然,若無法完整切除手術,病人也離開的很快,就好像任天堂遊戲裡,瑪莉兄弟最怕遇到的食人毒花,遇到前沒有徵兆,一碰到, 很快就game over了。我們在膽管癌的治療上,還得再多下些工夫! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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其他疾病
我的肝臟有一個陰影,該怎麼辦?
在門診,常會有病人神色緊張地,一坐下來就問我:「醫師,超音波說我的肝臟有一個陰影,檢查的醫生說有長東西,這是良性還是惡性的?要不要處理?」 讓我們先來釐清一下,身體器官長了腫瘤到底要不要緊,還有良性與惡性腫瘤的差別到底在哪裡?腫瘤(tumor)在國際疾病分類的定義是一群新生長的細胞所造成的腫塊,包括良性與惡性,良性的腫瘤細胞通常成長速度慢,細胞少分裂與變異,且不會有周邊組織與血管的侵犯,而惡性腫瘤則相反,也因為有周邊血管組織的侵犯,惡性腫瘤細胞容易跑到其他的組織器官,也就是我們一般聽到的「轉移」。 全身上下的組織器官,都有機會形成腫瘤,肝臟也不例外,只是就如其他的腹內器官一樣,肝臟的腫瘤除非因為長得很大頂到腹膜,或是長得很表面造成出血,大多的病人都是沒有感覺的。 如何判斷肝腫瘤是惡性還是良性的呢? 很不幸的,要告訴大家一個壞消息,肝腫瘤以惡性的居多。當然還是有良性的肝腫瘤,而不同性別與不同年齡,也有不一樣的好發腫瘤,另外是否有病毒肝炎病史,或是接觸有機化學溶劑與喝酒,也是很重要的參考資訊。另外大家比較常聽到的癌症指數--甲性胎兒蛋白(alfa-fetoprotein AFP),胎兒胚胎抗原(carcinoembryionic antigen CEA),最主要能偵測到肝臟腫瘤的方法,還是得要靠影像檢查,最簡單的影像檢查莫過於是肝臟超音波,因為肝腫瘤的組織密度與正常肝臟不同,音波經過不同密度的組織,所反彈回探頭的訊號會有所不同。 在超音波下,可以篩檢出肝臟是否有腫瘤,但是超音波很難直接判斷這個腫瘤是良性或是惡性,進一步的檢查就是肝臟動態電腦斷層(liver dynamic CT),動態 ,指的是在顯影劑進入肝臟三個血管(肝動脈、肝門靜脈、肝靜脈)不同時間點,所記錄下的肝臟影像,針對這三個不同時期的顯影,不同的腫瘤有不一樣的特殊顯影。另外一個影像工具就是核磁共振,這個檢查對於膽管結構的顯影較凸出,還有一種影像方法是血管攝影,這個檢查較有侵襲性,但有診斷兼治療的功能。 最直接可以可以判斷是否是惡性良性的方法,就是肝臟穿刺切片,但現在因為影像學越來越發達,大部份的腫瘤藉由兩個影像學的判斷就可以做出診斷,除非有疑慮,才需要考慮切片。 良性腫瘤擺久了,會不會變為惡性?良性腫瘤需要開刀嗎? 我們先來談談良性的腫瘤,最常見的三種肝良性腫瘤分別是血管瘤(hemangioma)、囊腺瘤(cystadenoma)、局部增生結節(focal nodular hyperplasia)、肝腺瘤(adenoma),在此不贅述每種腫瘤的成因,只給大家一些基本的概念,若醫生告訴您以上哪幾種良性肝腫瘤,你應要考慮開刀,因為囊腺瘤、肝腺瘤有機會轉變成惡性腫瘤。這兩種良性瘤會隨著年齡而增加惡性的機會,雖然不需要馬上開刀,但建議至少每半年要做一次超音波,追蹤腫瘤的大小,如果腫瘤有變大,就應該考慮手術,因為這兩種良性瘤雖然變成惡性的機會很小,但是一旦轉變為惡性腫瘤,預後就很不好,所以不能掉以輕心。 另一個常見的腫瘤是血管瘤,雖然血管瘤不會成為惡性,但當血管瘤大於五公分,或是長在肝臟的邊邊角角,應該考慮手術,因為容易因碰撞而出血,造成休克,有生命的危險。 如果是惡性的該怎麼辦? 先給大家一個正確的觀念,如果您本身是B形肝炎帶原,或是有C形肝炎,一定要尋求肝膽科的專業醫師治療與定期追蹤肝臟超音波。若肝臟超音波有陰影,絕不能掉以輕心,因為肝惡性腫瘤的機率很高。大部份的醫生會安排一個肝臟動態電腦斷層,來確定腫瘤是否為惡性,並搭配癌症指數AFP 與CEA來參考。 如果確定為惡性,下一個問題就是要如何處理? 治療肝臟腫瘤的方法主要有三種:手術、電燒灼與經動脈栓塞,治療的選擇,以惡性腫瘤的種類、再來是肝硬化的程度、與腫瘤的位置來作選擇。 肝臟常見的惡性腫瘤是膽管癌與肝細胞癌。膽管癌的有效治療選擇是手術,其他兩種治療並無幫助,而肝細胞癌的治療選擇就較多,若病人的心肺功能可以承受麻醉手術,肝硬化程度可以承受切除的範圍,手術的預後是最好,但也是一般民眾最擔心的治療選項。當然手術其中一個選項,是肝臟移植,肝癌的五年存活率約為20~30%,但肝臟移植卻能讓存活率大大提升到80%,之後我會再專門講肝臟移植。 如果肝硬化較嚴重,腫瘤大小在五公分以下,腫瘤位置長在肝臟的中心,手術切除需要破壞過多的肝組織,電燒灼治療是另一個選項,這個治療的好處是不需有大的手術傷口,民眾的接受度較高,但別忘了,傷口小,並不代表,肝臟的影響也小,要達到與手術一樣的效果,燒灼的範圍一定也要大。如果手術與電燒灼都不適合時,另一種選擇就是栓塞,因為肝癌腫瘤的血液供應幾乎都是由肝動脈而來,針對支配腫瘤的血管使用化療藥與栓塞劑,能達到控制腫瘤的效果,這種方法的雖然對肝臟影響最小,但復發機率也最高。 肝臟是一個沈默的器官,肝臟腫瘤唯有透過影像的檢查才能早期發現,如果醫生告訴你(妳)肝臟有長東西,先不要慌張,確定腫瘤的性質,才能決定是否只需要定期追蹤與它和平共存,或是要積極治療處理,如果第一時間無法馬上確定,請給醫生也給自己一點時間,定期追蹤,時間會給我們一個正確的治療方向。 <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>
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其他疾病
胃不舒服?小心是膽結石而不是胃潰瘍
很多人愛進補,但吃進麻辣火鍋、羊肉爐、薑母鴨……這些油膩食物之後,常常上腹痛,甚至有時痛到冒冷汗,大多數人的第一個反應,就是胃太弱、吃壞了肚子。胃藥吞個幾顆,或休息一下症狀就好多了。其實在這些胃痛族群之中,有些人並不是胃的問題,而是膽囊結石在作怪! 先考考大家,勾踐曾經躺在柴床上品嚐過的這個玩意兒──膽囊的功能是製造膽汁嗎? 答案是:否。膽汁製造的來源是肝臟,好像一顆樹,肝細胞是樹葉,膽汁製造之後,流入像樹枝一樣複雜的膽管,最後再匯入主要的膽管,而膽囊主要是膽管旁的儲存槽,當我們吃下含油脂的食物時,神經會刺激膽囊,將膽汁釋出,用以分解脂肪。 為什麼會有膽結石呢? 簡單的說,就樣養珍珠一樣,珠母不同,就生成不一樣的結晶,結石的核心,主要有兩種結晶石,一種是膽固醇形成的結石,大多是黃色,或泥巴結石;另一種是色素結石,結石是黑色、粉狀;再一種就是兩者混合的石頭。 膽結石會有什麼樣的症狀? 腹內器官的疼痛,常常很難明確定位。膽結石引起的疼痛,分成兩種,一種是半大不小的石頭,從膽囊掉入膽管時,引起的管壁痙攣疼痛,通常都是來去像一陣風,最常發生在吃了油脂豐富的食物之後,膽汁排放將結石一起推入膽管。 這種絞痛感,在英文稱作colic pain ,我的病人常告訴我,會痛到想在地上打滾,直到石頭排入腸道之後,症狀會突然消失。 而另一種結石引起的問題,就是膽囊炎。試想,原本澄清的膽汁,混了雜質,自然容易發炎,若本身有糖尿病,或是長期臥床,免疫力弱的人,更容易併發細菌性的膽囊炎,嚴重的甚至會引起敗血症。 這種症狀就很模糊了,有些人是用上腹痛來表現,許多人把這種痛當作胃潰瘍在治療,當然,怎麼吃都不會好;另外這種痛也常會牽引到右肩膀,當膽囊發炎腫脹到一個程度時,深呼吸壓右上腹時,會劇烈疼痛,在理學檢查上的特殊名稱叫「摩菲症狀(Murphy’s sign)」。 如何確診膽結石? 可能看完以上的症狀之後,你會覺得診斷膽結石似乎沒有一個標準,那要如何確診膽結石呢?感謝超音波的發明,大大提升肝膽疾病診斷的方便性與準確性。 若有以上症狀而懷疑自己有膽結石,其實安排一個腹部超音波,膽結石的診斷正確率,可以高達九成。若要更詳細地看膽管與肝臟的狀況,則需要借助核磁共振或是逆行性膽管內視鏡,在此不再贅訴。 是不是一診斷出有膽結石就要開刀?不開刀有其他的治療方法嗎?開完刀,「沒膽」的人有什麼後遺症? 這是大家發現自己有膽結石之後,最關心的問題! 並不是每個有膽結石的人都會有症狀,有些人一輩子都不會發作,也就這樣安然過了一生。但如果發作過,就應該把手術治療考慮進去,因為大多數病人,一旦發作一次,就會再發作,另外結石像米粒半大不小的,最容易卡在膽管出口,須考慮處理。 另外,曾經因為石頭堵塞膽管出口而引起黃疸的人,應積極處理。最後本身有糖尿病的病人,又患有膽結石,也應積極考慮手術,因為這類族群的病人,很容易因膽結石引發菌血症。 膽結石既然是結晶,自然有化結晶的方法,在草藥裡有所謂的「化石草」,據說可以改變結石的結構,達到化石的效果,至於在人體內的療效如何,就不是敝人的專業,我也無法提供客觀的評論。 開刀的方式,目前標準的手術方法是用腹腔鏡在肚皮打3∼4個洞,將膽囊取出,一般術後,2∼3天就可以出院, 然而若因為反覆發炎造成嚴重的沾黏,會讓腹腔鏡的成功率下降,而須轉為傳統的開腹手術。目前醫學證據顯示,腹腔鏡膽囊切除手術,術後在疼痛與住院天數都較傳統手術來得少,這代表著,如果是急性膽囊發炎,越早手術處理,復原的時間越快。 沒有了膽囊,我們的肝臟依然會製造膽汁,而調節膽汁排放的地方,除了膽囊出口的括約肌外,在膽管與十二指腸的交接口也有另外一個括約肌可以控制,所以手術後,雖然有些人在短時間會有再吃了油膩食物會拉肚子的副作用,但2∼3個月後,另一個括約肌慢慢適應之後,這樣的症狀大多會改善,而回到正常生活。 雖然膽結石的形成,許多是與體質有關,但是多喝水,讓膽汁不要過於濃稠,還有降低膽固醇的攝取,是可以減少膽固醇結石的形成。 若有長期的上腹痛,吃胃藥老不會好,建議要做個肝膽超音波,以排除膽結石的可能性,若知道自己有膽結石,一但有右上腹疼痛、發燒的症狀,一定要儘早就醫,及早手術,現在有腹腔鏡手術,不但手術成功率高,傷口美觀,也恢復得快! (*本文作者為基隆長庚醫院外科醫師、台灣第一個無國界醫生,曾著《回家的路,是這樣走的》 - 無國界醫生在葉門) <本專欄反映專家意見,不代表本社立場>  
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其他疾病
疝氣修補手術,如同人體裁縫師
我曾經問過一個非常資深的外科醫師:「什麼樣的手術最麻煩,最困難?」 我以為他會回答我某個複雜困難要開上幾個小時的世紀大手術,結果他卻淡淡回答我說:「病人能在麻醉醒來馬上知道你開的好不好,這種刀最困難。」 我百思不得其解追問:「可以舉幾個例子嗎?」他不加思索地回答了我兩種手術「痔瘡手術和疝氣手術」。這我就更不明白了,因為這兩種手術,在我們住院醫師訓練時,被稱為「輕鬆的小手術」,何來的困難呢? 老醫生看出了我的疑惑,他用了一個很粗淺但很貼切的比喻「沒錯!這兩種手術,危險性低,看似不難,但這樣功能性的手術,就像是裁縫師做衣服一樣。衣服每個人都會做,但有人做得像路邊攤賣,鬆垮穿一兩次就破洞,有人可以做出像精品店合身耐穿的好衣服。再者,這種評價很主觀,無論醫生自己覺得為病人做了一個多完美的手術,如果一個病人開完痔瘡,屎還是拉得不順,脫腸的病人開完刀,一咳嗽又脫腸,在他們的眼裡,你只是那個路邊攤賣俗貨的醫生。」 疝氣,腹壁破了個洞 為什麼會有疝氣?簡單的說就是腹壁破了個洞,腹內的器官「漏餡」出來。腹部有許多肌肉強度較弱的地方都會造成疝氣,例如肚臍部位稱作「臍疝氣」;腹部手術之後,切口的組織強度變弱而造成「切口疝氣」;最常見的則是腹股溝的疝氣,又大致分為「非直接型」疝氣,大多是幼兒與年輕人,另一種是「直接型疝氣」好發在老人。 聽起來好像很複雜,讓我用一個簡單的比喻,就好像衣服破洞,「非直接型」疝氣是衣服出廠就破洞了,因為「腹膜鞘突」沒關閉好,腹壁有個缺口。 小兒疝氣男女比例是5:1,原因是男生在嬰兒發育時,睪丸要從腹腔內,下移至陰囊,所以會增加閉合不全的機會。而「直接型疝氣」,則是衣服因為穿久磨損而破洞,大多發生在常做粗重工作的人或老年人,因為腹壁的筋膜變薄,再加上常常腹內壓力增加(如咳嗽),使得腹膜破裂。 疝氣到底要不要開刀? 腹壁破了一個洞,以致只要腹部一用力,肚子裡的器官如網膜或腸子就有機會掉出來,這種感覺是很不舒服的。但大多時候,這些器官會再縮回去,這使得很多有疝氣的病人,總是有「既然推得回去,就再忍忍」的心態,我曾有一個阿婆病人,她帶著她的疝氣快40年。而且練就5秒鐘自行復位的神奇功力。但不是每個人都能像阿婆一樣幸運,疝氣這個疾病最危險的地方,就是腸子掉出來卡在疝氣囊裡,而越卡組織就越腫,到後來演變成腸壞死。所以大部份的疝氣不會自己癒合,而且洞只會愈破愈大,也越來越難修補。我在非洲工作的時候,甚至見過像籃球大小的疝氣,病人幾乎一半的腸子都掉到疝氣囊裡面! 不論疝氣的形成原因是什麼?處理的方法,就是「補破網」。 但縫補的方式就是一門學問了,小兒疝氣,只要找到疝氣囊,把出口結紮好即可,這種手術是由小兒外科醫生來執行。年輕人的疝氣,因為自己本身腹壁肌膜的強韌度還夠,大多只需要用自己的組織來覆蓋原來的缺口即可,但是關鍵在於,如果縫得不夠緊,日後復發的機率高,但是如果縫的太緊,會很不舒服,如同把褲子改太窄,穿起來不舒服,而且很容易再裂開!「恰到好處」的疝氣手術,就是開完刀後,第二天能自在地下床走路,但又不用擔心會再「脫腸」。 老人家的疝氣就比較麻煩,因為這類型的疝氣大多是因為本身腹壁肌肉力量不足,或是本身有慢性肺病會常咳嗽,或是腹水而造成腹內壓上升。在進行手術前,最好能先控制好本身的慢性疾病,不然如果開完刀還是每天一直咳嗽,或是腹壓無法減壓,很快還是會再復發。 在修補時,大概無法用自己本身的組織來覆蓋,所以需要借助於人工網膜來修補,這些材質,目前都做得很好,選擇也很多,一部份的材料是健保給付,另外有一些較新穎的外科設計與材質,需要自費(約一萬元不等),術後幾乎不會有排斥,而且可以放在體內一輩子。至於材料的選擇就見人見智了,就像作衣服一樣,不同的布料各有利弊,最重要的還是與你的裁縫師溝通,選擇一個最適合你的材料,我媽媽總很有智慧的告訴我,貴不一定最好,合身,舒服最重要。 疝氣是一個惱人,有時又難以啟齒的疾病,許多人都處於「不舒服但再忍耐看看」的狀態,常常拖到後來,運氣不好會造成「箝制型疝氣」,得付出更大的代價。而要徹底解決疝氣問題,還是得要靠手術,一般手術的時間大約只需一個小時,且術後大約一天就可出院。重點是手術後,如何保養已避免在復發,第一是,術後三個月內,避免作腹壓瞬間上升的動作,如般重物或劇烈咳嗽。如須咳嗽,要用手按住手術部位,以減少衝擊力,再來,原來慢性行病一定要持續控制。如果開刀的風險太高,或長期臥床的病人,另外有一種非手術的疝氣帶,可以擋住疝氣,減緩症狀,但效果沒有手術來的好。 做一件合身的好衣服,是醫生的工作,而好好穿著它,減少磨損,則是你的責任呦! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> (*本文作者為基隆長庚醫院外科醫師、台灣第一個無國界醫生,曾著《回家的路,是這樣走的》 - 無國界醫生在葉門)
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右下腹痛=盲腸炎?
闌尾炎(俗稱盲腸炎),是在急診最常見的外科急症,據粗略統計,一個人一生有10%的機率會得到闌尾炎,所以比例其實很高,我想一般大眾多少對闌尾炎的症狀也有略知一二,連我的阿嬤都知道,「如果是右下腹痛,就是盲腸炎!」 右下腹痛,就是闌尾炎嗎? 大概只有30%的正確率! 闌尾在我們的右下腹,但它就像其他腹腔器官一樣,當發炎時,是很難確切感覺得到是哪一段腸子或肝的哪個區塊在痛,而我們絕對可以準確地告訴醫生第幾根指頭的哪一點叉到了刺,這是因為掌管內臟系統的神經和周邊皮膚肌肉的感覺神經不同,這也使得要準確診斷腹痛變得不容易。 翻開教科書,引起右下腹痛的原因,可是洋洋灑灑地列了幾十種。年齡、性別不同,要考慮的診斷也不一樣,除了闌尾炎外,如輸尿管結石、大腸憩室炎、右側腹股溝疝氣、婦女的右側卵巢囊腫,或子宮外孕……,在這裡不再贅述,這些鑑別診斷就留給醫師去傷腦筋吧! 但要與大家分享一個祕訣,可以讓你(妳)決定,在腹痛時需不需要去掛急診。給我開闌尾炎的病人形容自己的腹痛時,大多都會說:「這種不舒服,不是腸胃炎的絞痛,說不出來,但以前沒有這種感覺過! 」 如果真正是闌尾發炎(或者大部份的初期腹膜炎),在醫學有一個專有名詞,叫反彈疼痛(rebounding pain),也就是當手按壓患處放開時,會特別的不舒服,但這種檢查很主觀,沒有經過專業訓練,是很難區分的。 不過據我歸納,如果我問:「有沒有什麼動作,會加重疼痛的感覺?」很多病人會說:「坐車,或騎摩托車,遇到窟窿時,會特別痛!」(親愛的你,千萬別刻意為了自我診斷,跑去騎摩托車、過窟窿啊!),這種疼痛是因為發炎的闌尾因晃動而觸及了腹膜。用個簡單的方法,右腳單腳站立,跳個一兩下,就有類似的效果。 但是一樣米養百樣人,即便一樣是闌尾炎,每個人的症狀還是多少有不同,在1970年代,美國的醫學中心就做過研究,若只靠詢問病史以及觸診診斷闌尾炎,開刀的正確率大概只有70∼80%,也就是有四分之一術前經醫師確診是闌尾炎的病人,其實是其他的問題。 隨著時代的進步,這幾十年來,先進的醫療儀器大大提高了確診率,像打了顯影劑的腹部電腦斷層,可使大人的闌尾炎診斷正確率,高達90%;而在小孩,腹部超音波也可達到一樣的結果。 讀到這裡,你心中可能已下了一個結論:以後右下腹痛,要求做電腦斷層就好了。但別忘了,並不是每次的下腹痛都一定需要開刀,況且做一次電腦斷層的輻射量,相當於照一百多張胸部X光;再加上顯影劑是由腎臟代謝,對於腎臟不好的人是一個不小的負擔。 我中肯地建議「時間會證明一切」,多一點耐心、多給醫師一些時間,若在第一時間無法確診,可觀察8∼12個小時,如果是一般的腸胃炎,經過休息及水分補充後,大多會好轉;如果真的是闌尾持續在發炎,則症狀大多不會緩解。 而若判斷認為是闌尾炎的機率很高,是否一定要開刀?開刀又有哪選擇? 醫療有時真的無法100 %正確,如果有九成以上的機率是闌尾炎,我會建議病人開刀,原因很簡單,早期未化膿、未破裂的闌尾炎,局部沾黏少,容易手術,復原較快,手術的選擇也較多。可用傳統的闌尾切除手術,在右下腹開一個2∼3公分的傷口,或是用腹腔鏡(這個手術有些耗材是健保不給付的,須病人自費),在腹部打3∼4個洞,將發炎的闌尾取出。原則上術後第三天就能出院。 闌尾炎選擇非手術療法,會不會好? 大部份的闌尾炎是因為糞石卡在闌尾裡,造成血液循環不良。症狀大多只會越來越嚴重,只用抗生素治療是很危險的,一則會因短暫的症狀紓解,誤認為已經好了,而延誤治療。在臨床上,常看到這樣的病人最後轉變成腹部膿瘍,處理起來非常的麻煩,而且日後常演變成腸沾黏,大大影響了生活品質! 下次如果遇到了右下腹痛,第一別忘了先禁食。因為一般的腸胃炎在禁食之後,大多會得到緩解,若無改善則須就醫,其間請稍微留意腹部疼痛的頻率與特性是否有上述的徵兆。 以上是非常寶貴的資訊,可以提供醫師做更正確的診斷。若真的診斷為闌尾炎,建議還是盡早手術,畢竟闌尾炎的標準治療,是外科手術! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> (*本文作者為基隆長庚醫院外科醫師、台灣第一個無國界醫生,曾著《回家的路,是這樣走的》 - 無國界醫生在葉門)
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「一般外科」到底在看什麼?
取名字真的很重要,名字取的好不好,決定了一個人的命運,影響一個商家的生意,但你可能不知道,醫院科別的取名,也有很大的影響,像是看到胃腸科,就知道是看消化系統的問題,你也絕對不會跑到胸腔科,去跟醫生抱怨你的膝蓋痛,因為很清楚,那是看呼吸系統問題的地方。但在醫院裡,的確存在一些讓人看了霧煞煞的科別,而其中一個就是敝人所屬的科別,「一般外科」! 從「一般外科」這個名詞看來,實在看不出是要看什麼的,我還記得當我是菜鳥主治醫師時,我的第一個門診來了三個病人,果然都是來詢問一些「一般」的問題,第一個是來開診斷書的,第二個是來開驗傷單的,第三個是來問我手上的那個痣有沒有問題(通常應去問皮膚科醫師)。 所以我想藉這個機會,為「一般外科」這個科別正名一下。為什麼會取名為「一般外科(general surgery)」 呢?其實早年外科,並沒有那麼多的科別,大致只分成三種科,骨科,婦產科,這兩種科別,非常易懂,一個看骨折,另一個處理生產和婦女病,所以所有剩下需要手術的疑難雜症,就歸類給第三科,也就稱它為一般外科,與其說一般外科醫師只看一般問題,不如說一般外科醫師照顧幾乎人身體大部份的器官。 我的業務範圍:頸部以下到骨盆腔以上 在台灣的醫療訓練裡,一般外科醫師負責的業務範圍其實很廣,我常和我的朋友開玩笑說,我的業務範圍是從頸部以下一直到骨盆腔以上,聽起來有些誇張,但是真的,一般外科醫師會處理頸部甲狀腺的問題,包括甲狀腺囊腫,甲狀腺機能亢進,以及甲狀腺腫瘤,往下到胸部,乳房手術也是由一般外科醫師負責,舉凡乳房超音波,良性乳房腫瘤,以至於乳癌根治手術,到術後化療人工血管管都是植入,都是由一般外科醫師包辦,在有些醫院甲狀腺與乳房是被歸類到內分泌外科。胸部其他器官,心臟與肺臟就不屬於一般外科了,因為這兩個器官怎麼看都不一般,所以是由心臟及胸腔外科醫師負責。 再往下到腹腔,這才是一般外科醫師真正的地盤,消化器官從胃,十二指腸,肝臟,膽囊,胰臟,脾臟,小腸,一直到闌尾,其中大大小小的疾病,需要開刀的,都是由一般外科醫生來負責,有些醫院如果沒有直肛科,一般外科也會處理大腸的問題,另外一些難以分類的疾病,如疝氣,後腹腔腫瘤,也是我們的業務範圍。一般外科醫師也會在最具挑戰的急診,處理複雜的創傷病人,還有所有腹部急症需要手術的病人。 在各種環境解決多種問題,吸引我投身一般外科 一般外科可說是所有外科醫師訓練的基礎,不論外科醫師進入哪一個次專科,都需要經過一般外科的洗禮,我永遠記得,我生平第一次拿手術刀化開皮膚的傷口,第一次縫合傷口,第一次闌尾切除手術,都是在一般外科訓練時完成的。也許一般外科不像其他次專科,有許多新穎的器械來輔助手術,我們現在大多的手術還是靠著那幾盤從我們老師流傳下來止血鉗,剪刀,鑷子,一針一線地止血,切除,縫補病人。 如果你問我當初為什麼要成為一個一般外科醫師?答案其實很簡單,因為一般外科醫師可以在各種環境替病人解決問題,比如在再簡陋的環境,用最簡單的器械,就能為病人手術,這些年的訓練,讓我在非洲賴比瑞亞,以及在戰地葉門,一張手術台,一盞微弱的燈,簡陋的麻醉之下,不可思議地完成了不少手術。我也可以在先進的醫學中心與肝臟移植團隊,一起完成複雜的肝臟切除,肝臟移植手術,這是成為一般外科醫師最有趣的地方,我可以遊走於兩個截然不同的醫療世界,但同時仍然能貢獻所長。   所以如果你下次看到一般外科醫師,不要想著這些醫生只會拔「鉗趾(崁甲)」或是開「粉瘤」,基本上我們大多都 有著十八般武藝,可以解決許多身體的疑難雜症! <本專欄反映專家意見,不代表本社立場> (*本文作者為基隆長庚醫院外科醫師、台灣第一個無國界醫生,曾著《回家的路,是這樣走的》 - 無國界醫生在葉門)  
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